Meldeformular Staffel 2016

per Post an: mika:timing®, Strudepark-Kürtenerstr. 11b,
51 465 Bergisch Gladbach
Meldeformular AOK F3 StaffelCup
Sassenberger Triathlon am
Staffelname*
Sonntag, den 7.August 2016
Teamcoach/Name*
Vorname*
ChampionChip-Nr.
Achtung: jeder Chip darf am 7.8. nur 1x eingesetzt
werden!
Straße / Hausnr.*
PLZ / Ort *
__ __- __ __ __ __ __
Der Chip dient als „Staffelstab“.
E-Mailadresse* (zur Übermittlung ihrer Mandats-Referenz-Nr.)
Leihchip =
25,- Pfand + 5,-Leihgebühr + Meldegeld
Staffelteilnehmer können, müssen aber nicht angegeben werden!
Geschlecht
(ankreuzen)
Schwimmen
Name:____________________________________________ Vorname:__________________________________
W
M
Radfahren
Name: ____________________________________________ Vorname:__________________________________
W
M
Laufen
Name:____________________________________________ Vorname:__________________________________
W
M
SEPA-Lastschriftmandat: Hiermit ermächtige ich mika:timing® im Namen des VfL Sassenberg 1926 e.V. Abt. Triathlon, das Meldegeld von
__________€,+
€ Pfand / Leihgebühr + ________ € Spende zu Gunsten von „Herzenswünsche e.V.“ von meinem Konto
einzuziehen.
______________________________________
Kto-Inhaber/ in (falls abweichend)
__________________________________
IBAN-Nr. (max: 22 Stellen)
______________________________________
BIC: (8 oder 11 Stellen)
Hinweis
Ich erkläre hiermit, dass ich die Ausschreibung und Hinweise auf der Homepage
www.sassenbergertriathlon.de gelesen und verstanden habe. Meine Datenangaben
habe ich nochmals überprüft und bestätige sie als richtig. Der Veranstalter haftet nur
bei vorsätzlichem oder grob fahrlässigen Verhalten. Ich weiß, dass ich auf eigene
Verantwortung, Gefahr und Rechnung starte.
Die Meldung ist gültig, sobald das Meldegeld verbucht wurde.
Nach Eingang erhalten Sie umgehend eine Bestätigung per Mail mit Ihrer Mandat-Referenz-Nr..
Ort/ Datum
Unterschrift (ggf. gesetzlicher Vertreter) für Meldung und SEPA-Mandat
Ich bin damit einverstanden, dass meine / unsere Daten
v o m V e r a n s t a l t e r u n d m i k a : t i m i n g ® zum Zweck
dieser Veranstaltung gespeichert werden.
Ich / wir gestatte/n den freien Gebrauch meines / unseres
Namens, Geburtsdatum u./o. Bildes für Presseberichterstattung, Ergebnislisten und Internetveröffentlichungen.
Streichungen und Zusätze auf diesem Formular sind
gegenstandslos.

Download Report