• Der Hautschnitt erfolgt vorzugsweise über dem benachbarten

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2 Vorfuß
OP-Technik
Der Hautschnitt erfolgt vorzugsweise über dem benachbarten distalen
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Spatium interosseum, lateral des betroffenen Gelenks. Hautschnitte
in longitudinaler Richtung direkt über dem Gelenk sollten aufgrund
der Gefahr späterer Narbenbildungen und Narbenkontrakturen vermieden werden.
Zwischen langer Strecksehne (medial) und kurzer Strecksehne (lateyy
ral), welche dargestellt und voneinander separiert werden, wird auf
das Gelenk vorgegangen.
Die streckseitige Gelenkkapsel wird im Längsverlauf eröffnet. Danach
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kann das Gelenk inspiziert werden.
Zunächst werden sämtliche Osteophyten – sowohl des Os metatarsale
yy
als auch der Grundgliedbasis – entfernt.
Danach wird das genaue Ausmaß des Knorpeldefekts inspiziert.
yy
Durch eine keilförmige Segmentresektion wird das geschädigte Areal
yy
entfernt und die plantaren Anteile des Metatarsaleköpfchens nach
apikal transponiert. Der Drehpunkt der Rotation liegt im Scheitel der
keilförmigen Osteotomie plantar (▶ Abb. 2-21). Durch die Keilentnahme kommt es zusätzlich zu einer Verkürzung des Metatarsale, was
im Falle einer anlagebedingten Überlänge des MFK II problemlos
akzeptiert werden kann, bei Befall des dritten Strahls dagegen unerwünscht ist.
Eine Osteosynthese kann mit K-Drähten oder Gewinde-Kirschyy
ner-Drähten durchgeführt werden.
a
b
Abb. 2-21 Subkapitale
extendierende Osteo
tomie bei AVN.
Rammelt: Fuß- und Sprunggelenkchirurgie. ISBN: 978-3-7945-2863-9. © Schattauer GmbH
2.3 Metatarsalgie
131
Nachbehandlung
In der Regel ist eine sofortige schmerz- und schwellungsadaptierte
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Vollbelastung im Verbandschuh möglich.
Nach Abschluss der Wundheilung sollten Bewegungsübungen des
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MTP-Gelenks durchgeführt werden.
Tromboseprophylaxe.
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Eine Röntgenkontrolle erfolgt 6 Wochen post-OP.
yy
Operative Therapie bei biomechanischer Metatarsalgie
Da die Metatarsalgie, wie bereits eingangs erwähnt, einen Sammelbegriff
für verschiedene Entitäten darstellt, die zu Schmerzen unter den Meta
tarsaleköpfchen führen können, kommt ein breites Spektrum operativer
Techniken zur Behandlung der Metatarsalgie zum Einsatz. Diese ist immer
in Zusammenhang mit einer Therapie von gleichzeitig vorhandenen Fehlstellungen der Kleinzehen oder eines Hallux valgus zu planen.
Im Weiteren werden die häufigsten Techniken zur Behandlung von Fehlstellungen und Deformitäten im Bereich des zentralen Vorfußes dargestellt.
Merke
Vor jeglicher operativer Therapie im
Bereich des zentralen
Vorfußes sind Ätiologie und Pathogenese
der Fehlstellung bzw.
Schädigung zu klären.
Beugesehnentransfer im Bereich der Kleinzehen
Unter funktionellen Gesichtspunkten ist der Beugesehnentransfer im engeren
Sinne eine Rückverlagerung der langen oder kurzen Beugesehnen auf das
Grundglied der Kleinzehe. Dadurch werden die verlagerten Sehnen echte Beuger im Grundgelenk der Zehe. Voraussetzung ist das Vorliegen einer flexiblen
Fehlstellung, d. h., eine manuelle Korrektur bis zur Neutralstellung ist prä
operativ noch möglich. Ein Beugesehnentransfer im Bereich der Großzehe ist
unüblich. Die Flexor-hallucis-brevis-Sehne inseriert bereits am Grundglied,
sodass im Bereich des Großzehengrundgelenks ohnedies kräftige Flexoren
vorhanden sind. Zur Operationstechnik wird auf Kapitel 4.3.1 verwiesen.
Je nachdem, ob die Verankerung der transponierten Sehnenzügel eher
distal oder eher proximal im Bereich des Grundgliedes durchgeführt wird,
kommt es zu mehr flektierenden oder mehr zentrierenden Kräften auf das
Grundgelenk.
PIP-Arthrodese im Bereich der Kleinzehen
Liegt bereits eine kontrakte Fehlstellung im Bereich des PIP-Gelenks vor,
ist ein Beugesehnentransfer nicht mehr empfehlenswert. Stattdessen ist
eine Ausgradung der Zehe durch eine PIP-Arthrodese durchzuführen.
Auch durch die PIP-Arthrodese kommt es zu einem Funktionswandel der
Beugesehnen bzgl. ihrer Wirkung auf das Grundgelenk. Nach Konsolidierung der Arthrodese haben die Flexor-digitorum-brevis-Sehne und die
Flexor-digitorum-longus-Sehne eine flektierende und damit stabilisierende
Wirkung auf das Grundgelenk. Zur Operationstechnik wird auf Kapitel 3.4.3 verwiesen.
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132
2 Vorfuß
Osteotomie nach Weil
Von L. S. Weil wurde eine Verkürzungs-Osteotomie des distalen Os metatarsale eingeführt (▶ Abb. 2-22). Diese Osteotomie fand als Alternative zu
den bis dahin üblichen Resektionsarthroplastiken des Zehengrundgelenks
rasche Verbreitung. Das Verfahren wurde in Europa vor allem von L. S.
Barouk als Möglichkeit einer longitudinalen Dekompression der »metatarso-phalangealen Funktionseinheit« propagiert.
Eine solche Strategie hat sich vor allem bei chronischen Luxationen des
Zehengrundgelenks bewährt. Das Verfahren wird aber auch bei Subluxationen und Instabilitäten des MTP-Gelenks und zur Korrektur des metatarsalen Alignments (▶ Abb. 2-23) eingesetzt.
OP-Technik
Der Zugang zum MTP-Gelenk erfolgt über dem benachbarten dis
yy
talen Spatium interosseum, vorzugsweise lateral des betroffenen
Gelenks. Hautschnitte in longitudinaler Richtung direkt über dem
Gelenk sollten aufgrund der Gefahr späterer Narbenbildungen und
Narbenkontrakturen vermieden werden.
Zwischen langer Strecksehne (medial) und kurzer Strecksehne (lateyy
ral) wird auf das Gelenk vorgegangen. Die streckseitige Gelenkkapsel
wird im Längsverlauf eröffnet.
Die Osteotomie des Os metatarsale erfolgt mit einer oszillierenden
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Säge parallel zur Fußsohle. Dazu muss die Zehe plantar flektiert
werden. Eine Plantarflexion der Zehe ist nur im reponierten Zustand
möglich. Bei luxiertem MTP-Gelenk muss die Zehe zunächst distalisiert, dann reponiert und plantarflektiert werden.
Um die Reposition des Grundgliedes vor das Metatarsaleköpfchen
yy
durchführen zu können, empfiehlt sich ein sukzessives Weichteilrelease. Dazu wird:
–– die lange Strecksehne Z-förmig tenotomiert (spätere Naht unter
Verlängerung dann möglich),
–– die kurze Strecksehne tenotomiert,
–– die streckseitige Gelenkkapsel reseziert,
–– eine Ablösung der Weichteile/Gelenkkapsel medial und lateral an
der Basis des Grundgliedes durchgeführt,
–– die Kollateralbänder medial und lateral vom Metatarsaleköpfchen
abgelöst.
Insbesondere bei den letztgenannten Manövern muss darauf geachtet
yy
werden, die eventuell dislozierte Beugesehne nicht zu verletzen.
Der Eintrittspunkt der Osteotomie in das Metatarsaleköpfchen sollte
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so gewählt werden, dass nur ein kleiner Teil des Köpfchens streckseitig
geopfert wird.
Nach Vervollständigung der Osteotomie kann das MFK-Köpfchen um
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das gewünschte Ausmaß nach proximal verschoben werden.
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2.3 Metatarsalgie
133
c
a
d
e
b
Abb. 2-22 (a) Zugang zum MTP-Gelenk zwischen langer und kurzer Strecksehne. (b) Reposition und Plantar
flexion des Grundglieds. Darstellung des streckseitigen Metatarsaleköpfchens. (c) Osteotomie parallel zur
Fußsohle. (d) Verschiebung des Metatarsaleköpfchens nach proximal und Osteosynthese mit einer Spin-off-
Schraube. (e) Abtragen des distalen Überstands des Metatarsaleköpfchens.
Die Osteosynthese in der gewünschten Position erfolgt vorzugsweise mit
einer hierfür entwickelten »Spezialschraube«. Diese von verschiedenen
Herstellern entwickelten Schraubensysteme zeichnen sich i. d. R. durch
einen sehr flachen Schraubenkopf aus, der spätere Metallentfernungen
überflüssig macht. Die Schrauben sind üblicherweise in 4 verschiedenen
Längen erhältlich (14, 13, 12 und 11 mm). Da die Größe des Mittelfußköpfchens von medial nach lateral abnimmt, kommen die 14 mm langen
Schrauben vorzugweise am Os metatarsale II zum Einsatz, während lateral
fast ausnahmslos die 11 mm langen Schrauben adäquat sind.
Merke
Das Ausmaß des
Weichteilrelease kann
dem Ausmaß der Fehlstellung stufenweise
angepasst werden.
Insbesondere eine
Strecksehnenverlängerung sollte vorsichtig
dosiert werden.
Nachbehandlung
Postoperativ ist eine schmerz- und schwellungsadaptierte Belastung
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in einem Verbandschuh möglich.
Bewegungsübungen der Kleinzehe, insbesondere nach plantar, sind
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nach Abschluss der Wundheilung und Entfernen der Hautfäden
empfehlenswert. Diese Übungen können vom Patienten unter physioRammelt: Fuß- und Sprunggelenkchirurgie. ISBN: 978-3-7945-2863-9. © Schattauer GmbH

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