KV RLP | HV Mainz | Postfach 2567 | 55015 Mainz Abteilung Qualitätssicherung E-Mail Fax Telefon [email protected] 0261 39002-5168 06131 326-326 www.kv-rlp.de/823671 ANTRAG auf Abrechnungsgenehmigung für die Durchführung von Leistungen im Rahmen der künstlichen Befruchtung -Bitte je Betriebs-/Nebenbetriebsstätte ausfüllen- ................................................................................................................................................................................... ggf. Titel Name, Vorname geb. am ................................................................................................................................................................................... Wohnungsanschrift (falls die vertragsärztliche Tätigkeit noch nicht aufgenommen wurde) Telefon ................................................................................................................................................................................... E-Mail-Adresse Im Bereich der KV RLP tätig ab/seit ................................................................ LANR (falls bekannt) ................................................................ Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft Ermächtigter Krankenhausarzt Angestellter Arzt Die künstliche Befruchtung wird durchgeführt: in eigener Praxis: .................................................................................................................................................................... Betriebsstätte (PLZ Ort, Straße, Hausnummer) Telefon .................................................................................................................................................................... Nebenbetriebsstätte (PLZ Ort, Straße, Hausnummer) Telefon .................................................................................................................................................................... weitere Nebenbetriebsstätte (PLZ Ort, Straße, Hausnummer) Telefon in folgendem OP-Zentrum/Krankenhaus: ……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. Name, Straße und Ort angeben KV RLP / SQS-ANTRAG / 823671 / JAN 2016 Seite 1 von 3 Hiermit beantrage ich die Abrechnungsgenehmigung von Leistungen im Rahmen der künstlichen Befruchtung: Ich verfüge über die Genehmigung durch die zuständige Behörde gemäß 121a SGB V (Ministerium für Soziales, Arbeit, Gesundheit und Demografie in Mainz) Als Nachweis ist diesem Antrag eine Kopie der vorgenannten Genehmigung beigefügt. Ich verfüge über die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung folgender Gebiete durch die KV RLP: Ambulante Operationen nach § 115 b (1) SGB V Psychosomatische Grundversorgung Ultraschalldiagnostik der weiblichen Genitalorgane Ultraschalldiagnostik der geburtshilflichen Basisdiagnostik Erklärung/Verpflichtung: Mit meiner Unterschrift verpflichte ich mich, die Anforderungen der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung sowie der Richtlinie zur Durchführung der assistierten Reproduktion der Bundesärztekammer zu erfüllen. Die Teilnahme gemäß Nr. 4.3 der Richtlinie zur Durchführung der assistierten Reproduktion der Bundesärztekammer ist jährlich gegenüber der KV RLP nachzuweisen. Die erforderlichen ärztlichen Aufzeichnungen (Begründung zur Wahl des Verfahrens, Verlauf der Stimulation und Ergebnis) werden entsprechend den Anforderungen geführt. Mit ist bekannt, dass die Abrechnung von Leistungen zur künstlichen Befruchtung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erst nach Erteilung der Genehmigung durch die KV RLP zulässig ist. Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben dieses Antrages sowie der Anlagen. Jede Änderung insbesondere betreffend die apparative und räumliche Ausstattung werde ich unverzüglich vorab der KV RLP schriftlich mitteilen. _______________________________ Datum ____________________________________ Unterschrift und Stempel des ausführenden Arztes ____________________________ ________________________________ Datum Unterschrift und Stempel des Vertragsarztes bzw. der abrechnenden Stelle (anstellender Vertragsarzt, MVZ, Institut) KV RLP / SQS-ANTRAG / 823671 / JAN 2016 Seite 2 von 3 Künstliche Befruchtung Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung nach den v.g. Richtlinien dürfen nur solche zugelassene Ärzte oder ermächtigte Ärzte, denen die zuständige Behörde (Ministerium für Soziales, Arbeit, Gesundheit und Demografie in Mainz im Einvernehmen mit der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz in Mainz) gemäß § 121a SGB V eine Genehmigung zur Durchführung von Maßnahmen der künstlichen Befruchtung erteilt hat. Ansprechpartner beim Ministerium ist Dr. Jürgen Faltin unter 06131 16-2351 Ansprechpartnerin bei der Landesärztekammer ist Silvia Elsässer 06131 28822-29 Liegt dem Arzt/der Ärztin der Genehmigungsbescheid vom Ministerium für Soziales, Arbeit, Gesundheit und Demografie in Mainz vor, so ist dieser zusammen mit dem nachfolgenden Antrag auf Abrechnungsgenehmigung an die Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz, Hauptverwaltung Mainz– Abteilung Qualitätssicherung –Isaac-Fulda-Allee 14 in 55124 Mainz einzureichen. Ambulante Operationen Gleichzeitig ist die künstliche Befruchtung im Abschnitt 3 des Kataloges zum AOP-Vertrag aufgeführt und somit in die Qualitätssicherung nach der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen bei ambulanten Operationen und sonstigen stationsersetzenden Eingriffen nach § 115b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V einbezogen. Dies bedeutet, dass jeder Arzt, der die künstliche Befruchtung durchführen möchte, eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von ambulanten Operationen und stationsersetzenden Eingriffen, einschließlich Anästhesien vorlegen muss. Der Antrag Ambulante Operationen ist auf der Homepage der KV Rheinland-Pfalz zu finden unter: https://www.kv-rlp.de/mitglieder/qualitaet/genehmigungspflichtige-leistungen/ Ihre Ansprechpersonen für die v. g. genehmigungspflichtigen Leistungen sind: Leistung Zust. Stelle Ansprechperson Telefonnummer Ambulante Operationen Künstliche Befruchtung HV Mainz Monika Wehrland 06131 326-391 HV Mainz Claudia Herrmann 06131 326-192 KV RLP / SQS-ANTRAG / 823671 / JAN 2016 Seite 3 von 3
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