Tauchtauglichkeitsuntersuchung An den Arzt

Tauchtauglichkeitsuntersuchung
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Teilnehmerangaben (vertraulich)
Name
Vorname
Titel
Anschrift
Gebdat.
A. Medizinische Vorgeschichte – Bitte zutreffende Punkte ankreuzen
Frühere Taucherfahrung
Epilepsie
Bestehende Schwangerschaft
Weitere sportliche Aktivitäten
Herzprobleme
Bluthochdruck
EKG gemacht
Chronischer Husten
Raucher
Probleme beim Druckausgleich
Häufige Kopfschmerzen
Alkohol- od. Drogenprobleme
Schwindel oder Ohnmacht
Bewegungsstörungen
Psychische Probleme
Ärztliches Verbot bestimmter
Tätigkeiten
Kürzliche Operation od. Krankheit
Ohrenprobleme
Nervenzusammenbruch
Krankenhausaufenthalt
Heuschnupfen
Diabetes
Ernsthafte Verletzungen
Asthma
Brillen oder Kontaktlinsen
Körperbehinderung
Nebenhöhlen Probleme
Schmerzen in der Brust
Regelm. Medikamenteneinnahme
Tuberkulose
Hör- Schwierigkeiten
Allergien, auch Medikamente
Atem - Probleme
Sonstige med. Probleme
Klaustrophobie
B. Ernsthafte Erkrankungen und Krankenhaus – Aufenthalte:
C. Ich nehme zur Zeit folgende Medikamente:
D. Letzte ärztliche Untersuchung am:
Datum:
Lunge zuletzt geröntgt am:
Unterschrift des Kandidaten:
An den Arzt
Dieser Patient ist ein Kandidat für das Sporttauchen mit kompletter Tauchausrüstung. Dies ist verbunden mit ständigen
Veränderungen des Umgebungsdruckes sowie physischen und psychischen Belastungssituationen.
Ärztlicher Befund: Bitte kontrollieren sie die unten angeführten Punkte und vermerken Sie Auffälligkeiten sowie deren
Bedeutung in der Rubrik „Bemerkungen“.
Bemerkungen
A. Medizinische Vorgeschichte
B. Ärztliche Standarduntersuchung
C. Besonderheiten beobachten
Ohren / Nebenhöhlen
Atemsystem / Lunge
Herz- Kreislaufsystem
Körperliche Fitness
Emotionale und psychische Stabilität
tauglich
nicht tauglich für das Tauchen mit einem Pressluftgerät
Datum:
Unterschrift und Stampiglie des Arztes:

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