TF-Definitivschaft / Bestellformular Sanitätshaus: Stempel: __________________________ Datum: ___________ prolutions Auftragsnr.: _____________________ Gewicht: ___________ Express Linertyp: _______________ Gesendet mit Maßblatt Name Patient: __________________________ Linergröße: ______ Gesendet mit Fräsdatei Interne Nr.: __________________________ Seite: Techniker: __________________________ Telefon: __________________________ Links Gesendet mit Schaft in Statik Rechts Gesendet mit Kosmetik-Maßblatt Definitivschaft Carbon Definitivschaft Glasfaser Cayenne-Schaft HTV-Innenschaft RAL:___________ Weichpolsterung n. Anzeichnung ohne Innenschaft ohne Innenschaft mit flexiblen Innenschaft mit flexiblen Innenschaft Rahmenschaft Farbe: ______________ ProCarbon-Aussenschaft Posteriorer Ausschnitt von Prolutions definiert Mit Kosmetikanschlußkappe Serviceleistungen Posteriorer Ausschnitt n. Anzeichnung Parallele Schaftverschiebung _u0i_ _ _ _ cm nach lateral _ü+ _ _ _ _ cm nach medial _ _ _ _ _ grad nach anterior _ _ _ _ _ grad nach posterior Statikänderung _ _ _ _ _ grad mehr Adduktion _ _ _ _ _ grad mehr Abduktion _ _ _ _ _ grad mehr Flexion _ _ _ _ _ grad mehr Extension Schaftlängenänderung _ _ _ _ _ cm länger _ _ _ _ _ cm kürzer Adapter Zusatzinformationen: Tuber-Boden-Maß ________ cm Effektive Absatzhöhe ________ cm Knie-Boden-Maß ________ cm Kommentare: Bitte vor dem Versand beachten: - Schäfte mit Pyramidenaufnahmen nur mit gesicherten Madenschrauben und wenn möglich mit eingesetzter (gebrauchter) Pyramide verschicken. - Randverläufe, zu polsternde Areale u.s.w. anzeichnen Ventil / Lock-Position Ventil versetzen n. Anzeichnung Mit Ventil (Position) Drei-Arm-Adapter Vier-Loch-Adapter Adapter mitgeliefert Adapter direkt unterm Schaft ansetzen Adapter in der Position übernehmen Adapter (nur für 600er Serie / Össur) medial lateral medial lateral Mit Locking System (Auslöser) medial ProLock direkt L-552000 / Össur ProLock exzent L-551000 / Össur ProKlett 21Y14 / Otto Bock 21Y15 / Otto Bock ProKlett direkt 7W250 (autom. Ausstoß) / Wagner L-672000 / Össur 7W251 (nicht autom. Luftausstoß) / Wagner L-673000 / Össur Ventil mitgeliefert Adapter (nur für L-211000 / Össur) Lock versetzen nach Anderes________________ lateral ProKlett exzent L-211000 / Össur 15S1 / Streifeneder P40246000 / Neuhof 6A30=10 / Otto Bock L-273000 / Össur 700-AIS-100 / Teufel Fax: +49 (0) 51418879771 Email: [email protected] Locking System mitgeliefert Anderes________________
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