Wirkspektrum der Nonopioide Medikament Wirkqualität Analgetisch Antipyretisch Antiphlogistisch Spasmolytisch Metamizol +++ +++ + +++ Paracetamol + ++ – – Acetylsalicylsäure ++ +(+) ++ – Ibuprofen ++ +(+) ++ – +++ – Diclofenac ++ +(+) Novalgin® Tropfen Novalgin® Filmtabletten Novalgin® akut Brausetabletten Wirkstoff: Metamizol-Natrium 1 H2O, verschreibungspflichtig. Zusammensetzung: 1 Filmtablette enth. 500 mg MetamizolNatrium. 1 Brausetablette enth. 500 mg Metamizol-Natrium, 1 ml Lösung (20 Tropfen) enth. 500 mg Metamizol-Natrium. Sonstige Bestandteile: Novalgin Filmtabletten: Macrogol 4000, Magnesiumstearat, Saccharin-Natrium, Macrogol 8000, Farbstoff E 171, Talkum, Methylhydroxypropylcellulose. Novalgin akut Brausetabletten: wasserfreie Citronensäure, Macrogol 6000, Natriumcarbonat, Natriumcyclamat, Natriumhydrogencarbonat, Saccharin-Natrium. Novalgin Tropfen: Natriumdihydrogenphosphat, Natriummonohydrogenphosphat, Saccharin-Natrium, Essenz halb und halb, gereinigtes Wasser. Applikationsformen, Dosisintervalle und analgetische Potenz von Opioiden Wirkstoff Verfügbare Applikationen Analgetische Potenz im Vergleich zu oralem Morphin Dihydrocodein Retard-Tabletten à 60 / 90 / 120 mg 1/10 Tramodol Retard-Tabletten/Kapseln à 50 / 100 / 150 / 200 mg 1/15 Tilidin N Retard-Tabletten/Kapseln à 50 / 100 / 150 mg 1/10 Schwache Opioide Anwendungsgebiete: • Akute starke Schmerzen nach Verletzungen oder Operationen • Koliken • Tumorschmerzen • Sonstige akute oder chronische starke Schmerzen, soweit andere therapeutische Maßnahmen nicht indiziert sind • Hohes Fieber, das auf andere Maßnahmen nicht anspricht Novalgin darf nur injiziert werden, wenn eine enterale Anwendung nicht in Frage kommt. Starke Opioide Morphin Retard-Tabletten/Kapseln 10–200 mg 101 Fentanyl-TTS TTS à 2,5 / 5 / 7,5 / 10 mg = 25 / 50 / 50 / 100 µg/h 100 Oxycodon Retard-Tabletten à 10 / 20 / 40 mg 101–2 Hydromorphon Retard-Kapseln à 4 / 8 / 16 / 24 mg 107,5 Levomethadon Tropfen à 5 mg/ml 103–4 Buprenorphin Sublingual-Tabletten à 0,216 / 0,432 mg 140 Ausblick In der nächsten Folge von forum–med–dent werden wir im zweiten Teil unserer Information über Schmerzen, die verschiedenen Analgetikagruppen vorstellen. Weitere Informationen erhalten Sie unter der Service-Nummer: 0180 / 2222010 analgetisch antipyretisch spasmolytisch Gegenanzeigen: Bekannte Allergie gegen Metamizol, Pyrazolone oder Pyrazolidine oder einen sonstigen Bestandteil. Bekanntes Analgetika-AsthmaSyndrom oder Analgetika-Intoleranz vom Urtikaria-Angioödemtyp, angeborener Glucose6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel, akut intermittierende hepatische Porphyrie, Störungen der Knochenmarksfunktion oder Erkrankungen des hämatopoetischen Systems, 1. und 3. Trimenon, Säuglinge unter 3 Monaten oder unter 5 kg KG. Strenge Indikationsstellung im 2. Trimenon. Bis 48 Std. nach Anwendung nicht stillen. Praxisorientierte Fortbildung Nebenwirkungen: Selten anaphylaktoide oder anaphylaktische Reaktionen (sehr selten lebensbedrohlich und schwer), leichte Reaktionen an Haut und Schleimhäuten (z.B. Juckreiz, Brennen, Urtikaria, Schwellungen), Dyspnoe und – seltener – gastrointestinale Beschwerden; Übergang in schwere Formen möglich, z.B. mit generalisierter Urtikaria, schweren Angioödemen (auch Larynx), schwerem Bronchospasmus, Herzrhythmusstörungen, Blutdruckabfall und Kreislaufschock. Bei entsprechend disponierten Patienten Asthmaanfälle möglich. Gelegentlich fixes Arzneimittelexanthem, selten makulopapulöses Exanthem, sehr selten Stevens-Johnson-Syndrom oder Lyell-Syndrom. Gelegentlich hypotensive Reaktionen, selten schwerer Blutdruckabfall. Selten Leukopenie, sehr selten Agranulozytose oder Thrombozytopenie. Hinweis: Bei Zeichen von Agranulozytose oder Thrombozytopenie Behandlung abbrechen und Blutbild kontrollieren! Sehr selten akute Verschlechterung der Nierenfunktion, sehr selten akute interstitielle Nephritis. Schmerzen – Definition, physiologische Grundlagen, Analgetika Stand: August 2004. Angaben gekürzt – weitere Einzelheiten entnehmen Sie bitte der Fach- bzw. Gebrauchsinformation, die wir Ihnen auf Wunsch gerne zur Verfügung stellen. Pharmazeutischer Unternehmer: Aventis Pharma Deutschland GmbH, Frankfurt/Main Postanschrift: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Potsdamer Straße 8 10785 Berlin Die Linderung von Schmerzen stellt seit je eine der wichtigsten Aufgaben des Arztes dar. In der Zahn-, Mundund Kieferheilkunde nimmt der Schmerz eine geradezu dominierende Stellung ein und ist sicher einer der häufigsten Gründe, die den Patienten zum Zahnarzt führen. forum – med –dent forum – med –dent forum – med –dent forum – med –dent forum – med –dent Physiologischer Stimulus Entzündungsstimulus Glukokortikoide COX 1 konstitutives Enzym Funktionsgewebe Thromaxan A2 (Thrombozyten) COX 2 induzierbares Enzym NSAIDs Makrophagen, Synoviozyten Spezifische COX-2-Hemmer Proteasen Prostacyclin (Gefäßendothel Magenmucosa) Prostaglandine Andere Entzündungs mediatoren Prostaglandin E2 (Niere) Cortex Dr. Dr. Frank Halling, Fulda Besondere Bedeutung erlangt die Schmerzproblematik dadurch, daß über 90% aller Analgetika in Deutschland rezeptfrei und in der Regel ohne ärztliches Wissen gekauft werden. 2002 wurden in Deutschland für etwa 500 Mio. Euro Schmerzmittel gekauft. 7 der 20 meistverkauften Arzneimittel sind rezeptfreie Schmerzmittel. Die jährliche Steigerungsrate des Verkaufs liegt bei 5%. Vor diesem Hintergrund muß sich die medikamentöse Analgetikatherapie in der Zahnarztpraxis gerade in der heutigen Zeit an rationalen und ökonomischen Kriterien orientieren. Schmerzdefinition Obwohl jeder Mensch Schmerz aus eigener Erfahrung kennt, tun wir uns schwer, dieses Phänomen sprachlich zu fassen. Schmerz muß heute als multifaktorielles Geschehen betrachtet werden, das neben physiologischen Vorgängen auch emotionale und verhaltensbestimmte Aspekte beinhaltet. Dieses Verständnis spiegelt sich in der Definition der „Internationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes“ wider: Schmerz ist eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit akutem oder drohendem Gewebeschaden verknüpft ist oder mit solchem in Zusammenhang steht. In der Schmerztherapie wird zwischen akutem und chronischem Schmerz differenziert. Dem Akutschmerz kommt eine Warn- und Alarmfunktion zu, wobei die Ursachen zumeist bekannt sind. Der chronische Schmerz liegt definitionsgemäß dann vor, wenn das Schmerzerleben länger als drei Monate andauert. Die Ursachen sind vielmals unbekannt bzw. bekannt, aber nicht kausal therapierbar. Im Gehirn: Perzeption Thalamus Hirnstamm Periaquäduktales Grau Aufsteigende Bahnen für Schmerzen Periphere Nervenendigungen mit Nozizeptoren Haut Innere Organe Transduktion Rückenmark Transmission Abbildung 1 Schmerzleitungsbahnen und ihre neuronale Verschaltung Absteigende, hemmende Bahnen Physiologische Grundlagen Der Schmerzreiz wird z.B. in Form von Druck, Gewebeverletzung oder Entzündung über freie Nervenendigungen (Nozizeptoren) aufgenommen. Die Nozizeptoren wandeln den Reiz in einen elektrischen Impuls um (Transduktion). Wird der Schmerzreiz von den obersten Hautschichten über dicke A-δ-Fasern zum Gehirn geleitet, werden die Reize in Form eines hellen, scharfen Sofortschmerzes übertragen. Dieser Erst- oder Oberflächenschmerz ist gut lokalisierbar. Der andere Weg läuft über dünne C-Fasern. Hier gelangt der Schmerz nur langsam über die inneren Organe zum Gehirn. Dieser Schmerz wird als Zweit- oder Tiefenschmerz bezeichnet. Die A-δ-Fasern und die C-Fasern treten über das Hinterhorn in das Rückenmark ein. Von dort erfolgen der synaptische Übergang zentralwärts auf ein nachgeschaltetes Neuron (Transmission) und die Weiterleitung des Schmerzes über die aufsteigenden Bahnen zunächst zum Thalamus. Erst bei Ankunft des Impulses im Gehirn wird der Reiz im Kontext zu früheren Erlebnissen wahrgenommen und bewertet (Perzeption), wobei es aber kein spezifisches Schmerzzentrum gibt (Abb. 1). Physiologische Funktionen Entzündung Wo wirken Analgetika ? Auf diesen drei Ebenen – Schmerzrezeptor, Rückenmark und Zentralnervensystem – kann die Analgetikawirkung ansetzen. Somit ergibt sich zunächst die Unterteilung in peripher, d.h. am Rezeptor und Rückenmark, und zentral, d.h. im ZNS, wirksame Analgetika. Diese Einteilung wird mehr aus formalen Gründen beibehalten, da seit geraumer Zeit tierexperimentelle Beweise vorliegen, daß auch periphere Analgetika eine zentrale Wirkung ausüben. Stoffe mit Säurecharakter wie die Salicylate, z.B. Acetylsalicylsäure (Aspirin®) oder die Profene (z.B. Ibuprofen), und nichtsaure Verbindungen wie das Pyrazolonderivat Metamizol (Novalgin®) und das Paraaminophenolderivat Paracetamol. Medikamentöse Grundlagen Der Einsatz von Analgetika sollte sich möglichst an der Empfehlung der World Health Organization (WHO) orientieren. In diesem Schema wird ein stufenweises Vorgehen von Nichtopioiden über schwache Opiate mit oder ohne zusätzliche nichtopioide Analgetika bis hin zu den starken Opioiden empfohlen (Abb. 2). Die Wirkung der sauren Analgetika beruht auf einer Normalisierung der prostaglandinabhängigen erhöhten Empfindlichkeit der Nozizeptoren im geschädigten Gewebe. Die nichtsauren, antipyretischen Analgetika Paracetamol und Phenazonderivate erwiesen sich in der Peripherie nur als schwache Inhibitoren der Prostaglandinbiosynthese. Im Rückenmark und ZNS ist die Reduktion der Prostaglandinsynthese hingegen wesentlich deutlicher ausgeprägt. Generell sollte man jedoch nicht mehr zwischen Chemisch bilden die nichtopioiden Analgetika eine sehr große und heterogene Gruppe. Zu ihnen gehören Abbildung 3 Wirkungen der Cyclooxygenasen COX 1 und COX 2 Die nichtopioiden Analgetika haben sowohl analgetische als auch antipyretische und antiphlogistische Wirkungen. Innerhalb dieses Wirkspektrums differieren die Substanzen sehr stark. „peripher wirksamen“ und „zentral wirksamen“ Stoffen unterscheiden, da sowohl für Nichtopioid- als auch für Opioid-Analgetika periphere und zentrale Angriffspunkte gefunden wurden. Eine Verminderung der Prostaglandinbiosynthese führt zu einer erniedrigten Sensibilisierung der Schmerzrezeptoren auf schmerzvermittelnde, körpereigene Substanzen wie Histamin oder Serotonin. Prostaglandine sind „Gewebshormone“, die in allen Organsystemen des Körpers gebildet werden. Sie regulieren den Blutfluß, schützen Zellen und Organe vor Überlastung, rufen aber auch Schmerzen und Entzündungen hervor. Die Beeinträchtigung der Prostaglandin- synthese wird durch eine Hemmung der für die Synthese notwendigen Enzyme Cyclooxygenase COX 1 und 2 bewirkt. Während COX 2 erst auf entzündliche Reize hin gebildet wird und so die pathologischen Effekte der Prostaglandine wie die klassischen Entzündungszeichen Rötung, Schwellung, Erwärmung, Functio laesa und Schmerz vermittelt, verstärkt COX 1 normale Regulationsprozesse und schützt damit Zellen und Organe. Heutzutage muß die einfache Unterscheidung zwischen COX 1 und COX 2 modifiziert werden, da auch COX 1 am Entzündungsgeschehen beteiligt ist und COX 2 ebenfalls zur normalen Enzymausstattung vieler Gewebe gehört (Abb. 3). Abbildung 2 WHO-Stufenschema zur Analgetikatherapie Niederpotente zentralwirkende Analgetika Hochpotente zentralwirkende Analgetika Nichtopioid-Analgetika Nichtopioid-Analgetika Nichtopioid-Analgetika Mäßige Schmerzen Starke Schmerzen Stärkste Schmerzen forum – med –dent forum – med –dent forum – med –dent forum – med –dent Physiologischer Stimulus Entzündungsstimulus Glukokortikoide COX 1 konstitutives Enzym Funktionsgewebe Thromaxan A2 (Thrombozyten) COX 2 induzierbares Enzym NSAIDs Makrophagen, Synoviozyten Spezifische COX-2-Hemmer Proteasen Prostacyclin (Gefäßendothel Magenmucosa) Prostaglandine Andere Entzündungs mediatoren Prostaglandin E2 (Niere) Cortex Dr. Dr. Frank Halling, Fulda Besondere Bedeutung erlangt die Schmerzproblematik dadurch, daß über 90% aller Analgetika in Deutschland rezeptfrei und in der Regel ohne ärztliches Wissen gekauft werden. 2002 wurden in Deutschland für etwa 500 Mio. Euro Schmerzmittel gekauft. 7 der 20 meistverkauften Arzneimittel sind rezeptfreie Schmerzmittel. Die jährliche Steigerungsrate des Verkaufs liegt bei 5%. Vor diesem Hintergrund muß sich die medikamentöse Analgetikatherapie in der Zahnarztpraxis gerade in der heutigen Zeit an rationalen und ökonomischen Kriterien orientieren. Schmerzdefinition Obwohl jeder Mensch Schmerz aus eigener Erfahrung kennt, tun wir uns schwer, dieses Phänomen sprachlich zu fassen. Schmerz muß heute als multifaktorielles Geschehen betrachtet werden, das neben physiologischen Vorgängen auch emotionale und verhaltensbestimmte Aspekte beinhaltet. Dieses Verständnis spiegelt sich in der Definition der „Internationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes“ wider: Schmerz ist eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit akutem oder drohendem Gewebeschaden verknüpft ist oder mit solchem in Zusammenhang steht. In der Schmerztherapie wird zwischen akutem und chronischem Schmerz differenziert. Dem Akutschmerz kommt eine Warn- und Alarmfunktion zu, wobei die Ursachen zumeist bekannt sind. Der chronische Schmerz liegt definitionsgemäß dann vor, wenn das Schmerzerleben länger als drei Monate andauert. Die Ursachen sind vielmals unbekannt bzw. bekannt, aber nicht kausal therapierbar. Im Gehirn: Perzeption Thalamus Hirnstamm Periaquäduktales Grau Aufsteigende Bahnen für Schmerzen Periphere Nervenendigungen mit Nozizeptoren Haut Innere Organe Transduktion Rückenmark Transmission Abbildung 1 Schmerzleitungsbahnen und ihre neuronale Verschaltung Absteigende, hemmende Bahnen Physiologische Grundlagen Der Schmerzreiz wird z.B. in Form von Druck, Gewebeverletzung oder Entzündung über freie Nervenendigungen (Nozizeptoren) aufgenommen. Die Nozizeptoren wandeln den Reiz in einen elektrischen Impuls um (Transduktion). Wird der Schmerzreiz von den obersten Hautschichten über dicke A-δ-Fasern zum Gehirn geleitet, werden die Reize in Form eines hellen, scharfen Sofortschmerzes übertragen. Dieser Erst- oder Oberflächenschmerz ist gut lokalisierbar. Der andere Weg läuft über dünne C-Fasern. Hier gelangt der Schmerz nur langsam über die inneren Organe zum Gehirn. Dieser Schmerz wird als Zweit- oder Tiefenschmerz bezeichnet. Die A-δ-Fasern und die C-Fasern treten über das Hinterhorn in das Rückenmark ein. Von dort erfolgen der synaptische Übergang zentralwärts auf ein nachgeschaltetes Neuron (Transmission) und die Weiterleitung des Schmerzes über die aufsteigenden Bahnen zunächst zum Thalamus. Erst bei Ankunft des Impulses im Gehirn wird der Reiz im Kontext zu früheren Erlebnissen wahrgenommen und bewertet (Perzeption), wobei es aber kein spezifisches Schmerzzentrum gibt (Abb. 1). Physiologische Funktionen Entzündung Wo wirken Analgetika ? Auf diesen drei Ebenen – Schmerzrezeptor, Rückenmark und Zentralnervensystem – kann die Analgetikawirkung ansetzen. Somit ergibt sich zunächst die Unterteilung in peripher, d.h. am Rezeptor und Rückenmark, und zentral, d.h. im ZNS, wirksame Analgetika. Diese Einteilung wird mehr aus formalen Gründen beibehalten, da seit geraumer Zeit tierexperimentelle Beweise vorliegen, daß auch periphere Analgetika eine zentrale Wirkung ausüben. Stoffe mit Säurecharakter wie die Salicylate, z.B. Acetylsalicylsäure (Aspirin®) oder die Profene (z.B. Ibuprofen), und nichtsaure Verbindungen wie das Pyrazolonderivat Metamizol (Novalgin®) und das Paraaminophenolderivat Paracetamol. Medikamentöse Grundlagen Der Einsatz von Analgetika sollte sich möglichst an der Empfehlung der World Health Organization (WHO) orientieren. In diesem Schema wird ein stufenweises Vorgehen von Nichtopioiden über schwache Opiate mit oder ohne zusätzliche nichtopioide Analgetika bis hin zu den starken Opioiden empfohlen (Abb. 2). Die Wirkung der sauren Analgetika beruht auf einer Normalisierung der prostaglandinabhängigen erhöhten Empfindlichkeit der Nozizeptoren im geschädigten Gewebe. Die nichtsauren, antipyretischen Analgetika Paracetamol und Phenazonderivate erwiesen sich in der Peripherie nur als schwache Inhibitoren der Prostaglandinbiosynthese. Im Rückenmark und ZNS ist die Reduktion der Prostaglandinsynthese hingegen wesentlich deutlicher ausgeprägt. Generell sollte man jedoch nicht mehr zwischen Chemisch bilden die nichtopioiden Analgetika eine sehr große und heterogene Gruppe. Zu ihnen gehören Abbildung 3 Wirkungen der Cyclooxygenasen COX 1 und COX 2 Die nichtopioiden Analgetika haben sowohl analgetische als auch antipyretische und antiphlogistische Wirkungen. Innerhalb dieses Wirkspektrums differieren die Substanzen sehr stark. „peripher wirksamen“ und „zentral wirksamen“ Stoffen unterscheiden, da sowohl für Nichtopioid- als auch für Opioid-Analgetika periphere und zentrale Angriffspunkte gefunden wurden. Eine Verminderung der Prostaglandinbiosynthese führt zu einer erniedrigten Sensibilisierung der Schmerzrezeptoren auf schmerzvermittelnde, körpereigene Substanzen wie Histamin oder Serotonin. Prostaglandine sind „Gewebshormone“, die in allen Organsystemen des Körpers gebildet werden. Sie regulieren den Blutfluß, schützen Zellen und Organe vor Überlastung, rufen aber auch Schmerzen und Entzündungen hervor. Die Beeinträchtigung der Prostaglandin- synthese wird durch eine Hemmung der für die Synthese notwendigen Enzyme Cyclooxygenase COX 1 und 2 bewirkt. Während COX 2 erst auf entzündliche Reize hin gebildet wird und so die pathologischen Effekte der Prostaglandine wie die klassischen Entzündungszeichen Rötung, Schwellung, Erwärmung, Functio laesa und Schmerz vermittelt, verstärkt COX 1 normale Regulationsprozesse und schützt damit Zellen und Organe. Heutzutage muß die einfache Unterscheidung zwischen COX 1 und COX 2 modifiziert werden, da auch COX 1 am Entzündungsgeschehen beteiligt ist und COX 2 ebenfalls zur normalen Enzymausstattung vieler Gewebe gehört (Abb. 3). Abbildung 2 WHO-Stufenschema zur Analgetikatherapie Niederpotente zentralwirkende Analgetika Hochpotente zentralwirkende Analgetika Nichtopioid-Analgetika Nichtopioid-Analgetika Nichtopioid-Analgetika Mäßige Schmerzen Starke Schmerzen Stärkste Schmerzen forum – med –dent forum – med –dent forum – med –dent forum – med –dent Physiologischer Stimulus Entzündungsstimulus Glukokortikoide COX 1 konstitutives Enzym Funktionsgewebe Thromaxan A2 (Thrombozyten) COX 2 induzierbares Enzym NSAIDs Makrophagen, Synoviozyten Spezifische COX-2-Hemmer Proteasen Prostacyclin (Gefäßendothel Magenmucosa) Prostaglandine Andere Entzündungs mediatoren Prostaglandin E2 (Niere) Cortex Dr. Dr. Frank Halling, Fulda Besondere Bedeutung erlangt die Schmerzproblematik dadurch, daß über 90% aller Analgetika in Deutschland rezeptfrei und in der Regel ohne ärztliches Wissen gekauft werden. 2002 wurden in Deutschland für etwa 500 Mio. Euro Schmerzmittel gekauft. 7 der 20 meistverkauften Arzneimittel sind rezeptfreie Schmerzmittel. Die jährliche Steigerungsrate des Verkaufs liegt bei 5%. Vor diesem Hintergrund muß sich die medikamentöse Analgetikatherapie in der Zahnarztpraxis gerade in der heutigen Zeit an rationalen und ökonomischen Kriterien orientieren. Schmerzdefinition Obwohl jeder Mensch Schmerz aus eigener Erfahrung kennt, tun wir uns schwer, dieses Phänomen sprachlich zu fassen. Schmerz muß heute als multifaktorielles Geschehen betrachtet werden, das neben physiologischen Vorgängen auch emotionale und verhaltensbestimmte Aspekte beinhaltet. Dieses Verständnis spiegelt sich in der Definition der „Internationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes“ wider: Schmerz ist eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit akutem oder drohendem Gewebeschaden verknüpft ist oder mit solchem in Zusammenhang steht. In der Schmerztherapie wird zwischen akutem und chronischem Schmerz differenziert. Dem Akutschmerz kommt eine Warn- und Alarmfunktion zu, wobei die Ursachen zumeist bekannt sind. Der chronische Schmerz liegt definitionsgemäß dann vor, wenn das Schmerzerleben länger als drei Monate andauert. Die Ursachen sind vielmals unbekannt bzw. bekannt, aber nicht kausal therapierbar. Im Gehirn: Perzeption Thalamus Hirnstamm Periaquäduktales Grau Aufsteigende Bahnen für Schmerzen Periphere Nervenendigungen mit Nozizeptoren Haut Innere Organe Transduktion Rückenmark Transmission Abbildung 1 Schmerzleitungsbahnen und ihre neuronale Verschaltung Absteigende, hemmende Bahnen Physiologische Grundlagen Der Schmerzreiz wird z.B. in Form von Druck, Gewebeverletzung oder Entzündung über freie Nervenendigungen (Nozizeptoren) aufgenommen. Die Nozizeptoren wandeln den Reiz in einen elektrischen Impuls um (Transduktion). Wird der Schmerzreiz von den obersten Hautschichten über dicke A-δ-Fasern zum Gehirn geleitet, werden die Reize in Form eines hellen, scharfen Sofortschmerzes übertragen. Dieser Erst- oder Oberflächenschmerz ist gut lokalisierbar. Der andere Weg läuft über dünne C-Fasern. Hier gelangt der Schmerz nur langsam über die inneren Organe zum Gehirn. Dieser Schmerz wird als Zweit- oder Tiefenschmerz bezeichnet. Die A-δ-Fasern und die C-Fasern treten über das Hinterhorn in das Rückenmark ein. Von dort erfolgen der synaptische Übergang zentralwärts auf ein nachgeschaltetes Neuron (Transmission) und die Weiterleitung des Schmerzes über die aufsteigenden Bahnen zunächst zum Thalamus. Erst bei Ankunft des Impulses im Gehirn wird der Reiz im Kontext zu früheren Erlebnissen wahrgenommen und bewertet (Perzeption), wobei es aber kein spezifisches Schmerzzentrum gibt (Abb. 1). Physiologische Funktionen Entzündung Wo wirken Analgetika ? Auf diesen drei Ebenen – Schmerzrezeptor, Rückenmark und Zentralnervensystem – kann die Analgetikawirkung ansetzen. Somit ergibt sich zunächst die Unterteilung in peripher, d.h. am Rezeptor und Rückenmark, und zentral, d.h. im ZNS, wirksame Analgetika. Diese Einteilung wird mehr aus formalen Gründen beibehalten, da seit geraumer Zeit tierexperimentelle Beweise vorliegen, daß auch periphere Analgetika eine zentrale Wirkung ausüben. Stoffe mit Säurecharakter wie die Salicylate, z.B. Acetylsalicylsäure (Aspirin®) oder die Profene (z.B. Ibuprofen), und nichtsaure Verbindungen wie das Pyrazolonderivat Metamizol (Novalgin®) und das Paraaminophenolderivat Paracetamol. Medikamentöse Grundlagen Der Einsatz von Analgetika sollte sich möglichst an der Empfehlung der World Health Organization (WHO) orientieren. In diesem Schema wird ein stufenweises Vorgehen von Nichtopioiden über schwache Opiate mit oder ohne zusätzliche nichtopioide Analgetika bis hin zu den starken Opioiden empfohlen (Abb. 2). Die Wirkung der sauren Analgetika beruht auf einer Normalisierung der prostaglandinabhängigen erhöhten Empfindlichkeit der Nozizeptoren im geschädigten Gewebe. Die nichtsauren, antipyretischen Analgetika Paracetamol und Phenazonderivate erwiesen sich in der Peripherie nur als schwache Inhibitoren der Prostaglandinbiosynthese. Im Rückenmark und ZNS ist die Reduktion der Prostaglandinsynthese hingegen wesentlich deutlicher ausgeprägt. Generell sollte man jedoch nicht mehr zwischen Chemisch bilden die nichtopioiden Analgetika eine sehr große und heterogene Gruppe. Zu ihnen gehören Abbildung 3 Wirkungen der Cyclooxygenasen COX 1 und COX 2 Die nichtopioiden Analgetika haben sowohl analgetische als auch antipyretische und antiphlogistische Wirkungen. Innerhalb dieses Wirkspektrums differieren die Substanzen sehr stark. „peripher wirksamen“ und „zentral wirksamen“ Stoffen unterscheiden, da sowohl für Nichtopioid- als auch für Opioid-Analgetika periphere und zentrale Angriffspunkte gefunden wurden. Eine Verminderung der Prostaglandinbiosynthese führt zu einer erniedrigten Sensibilisierung der Schmerzrezeptoren auf schmerzvermittelnde, körpereigene Substanzen wie Histamin oder Serotonin. Prostaglandine sind „Gewebshormone“, die in allen Organsystemen des Körpers gebildet werden. Sie regulieren den Blutfluß, schützen Zellen und Organe vor Überlastung, rufen aber auch Schmerzen und Entzündungen hervor. Die Beeinträchtigung der Prostaglandin- synthese wird durch eine Hemmung der für die Synthese notwendigen Enzyme Cyclooxygenase COX 1 und 2 bewirkt. Während COX 2 erst auf entzündliche Reize hin gebildet wird und so die pathologischen Effekte der Prostaglandine wie die klassischen Entzündungszeichen Rötung, Schwellung, Erwärmung, Functio laesa und Schmerz vermittelt, verstärkt COX 1 normale Regulationsprozesse und schützt damit Zellen und Organe. Heutzutage muß die einfache Unterscheidung zwischen COX 1 und COX 2 modifiziert werden, da auch COX 1 am Entzündungsgeschehen beteiligt ist und COX 2 ebenfalls zur normalen Enzymausstattung vieler Gewebe gehört (Abb. 3). Abbildung 2 WHO-Stufenschema zur Analgetikatherapie Niederpotente zentralwirkende Analgetika Hochpotente zentralwirkende Analgetika Nichtopioid-Analgetika Nichtopioid-Analgetika Nichtopioid-Analgetika Mäßige Schmerzen Starke Schmerzen Stärkste Schmerzen forum – med –dent forum – med –dent forum – med –dent forum – med –dent Physiologischer Stimulus Entzündungsstimulus Glukokortikoide COX 1 konstitutives Enzym Funktionsgewebe Thromaxan A2 (Thrombozyten) COX 2 induzierbares Enzym NSAIDs Makrophagen, Synoviozyten Spezifische COX-2-Hemmer Proteasen Prostacyclin (Gefäßendothel Magenmucosa) Prostaglandine Andere Entzündungs mediatoren Prostaglandin E2 (Niere) Cortex Dr. Dr. Frank Halling, Fulda Besondere Bedeutung erlangt die Schmerzproblematik dadurch, daß über 90% aller Analgetika in Deutschland rezeptfrei und in der Regel ohne ärztliches Wissen gekauft werden. 2002 wurden in Deutschland für etwa 500 Mio. Euro Schmerzmittel gekauft. 7 der 20 meistverkauften Arzneimittel sind rezeptfreie Schmerzmittel. Die jährliche Steigerungsrate des Verkaufs liegt bei 5%. Vor diesem Hintergrund muß sich die medikamentöse Analgetikatherapie in der Zahnarztpraxis gerade in der heutigen Zeit an rationalen und ökonomischen Kriterien orientieren. Schmerzdefinition Obwohl jeder Mensch Schmerz aus eigener Erfahrung kennt, tun wir uns schwer, dieses Phänomen sprachlich zu fassen. Schmerz muß heute als multifaktorielles Geschehen betrachtet werden, das neben physiologischen Vorgängen auch emotionale und verhaltensbestimmte Aspekte beinhaltet. Dieses Verständnis spiegelt sich in der Definition der „Internationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes“ wider: Schmerz ist eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit akutem oder drohendem Gewebeschaden verknüpft ist oder mit solchem in Zusammenhang steht. In der Schmerztherapie wird zwischen akutem und chronischem Schmerz differenziert. Dem Akutschmerz kommt eine Warn- und Alarmfunktion zu, wobei die Ursachen zumeist bekannt sind. Der chronische Schmerz liegt definitionsgemäß dann vor, wenn das Schmerzerleben länger als drei Monate andauert. Die Ursachen sind vielmals unbekannt bzw. bekannt, aber nicht kausal therapierbar. Im Gehirn: Perzeption Thalamus Hirnstamm Periaquäduktales Grau Aufsteigende Bahnen für Schmerzen Periphere Nervenendigungen mit Nozizeptoren Haut Innere Organe Transduktion Rückenmark Transmission Abbildung 1 Schmerzleitungsbahnen und ihre neuronale Verschaltung Absteigende, hemmende Bahnen Physiologische Grundlagen Der Schmerzreiz wird z.B. in Form von Druck, Gewebeverletzung oder Entzündung über freie Nervenendigungen (Nozizeptoren) aufgenommen. Die Nozizeptoren wandeln den Reiz in einen elektrischen Impuls um (Transduktion). Wird der Schmerzreiz von den obersten Hautschichten über dicke A-δ-Fasern zum Gehirn geleitet, werden die Reize in Form eines hellen, scharfen Sofortschmerzes übertragen. Dieser Erst- oder Oberflächenschmerz ist gut lokalisierbar. Der andere Weg läuft über dünne C-Fasern. Hier gelangt der Schmerz nur langsam über die inneren Organe zum Gehirn. Dieser Schmerz wird als Zweit- oder Tiefenschmerz bezeichnet. Die A-δ-Fasern und die C-Fasern treten über das Hinterhorn in das Rückenmark ein. Von dort erfolgen der synaptische Übergang zentralwärts auf ein nachgeschaltetes Neuron (Transmission) und die Weiterleitung des Schmerzes über die aufsteigenden Bahnen zunächst zum Thalamus. Erst bei Ankunft des Impulses im Gehirn wird der Reiz im Kontext zu früheren Erlebnissen wahrgenommen und bewertet (Perzeption), wobei es aber kein spezifisches Schmerzzentrum gibt (Abb. 1). Physiologische Funktionen Entzündung Wo wirken Analgetika ? Auf diesen drei Ebenen – Schmerzrezeptor, Rückenmark und Zentralnervensystem – kann die Analgetikawirkung ansetzen. Somit ergibt sich zunächst die Unterteilung in peripher, d.h. am Rezeptor und Rückenmark, und zentral, d.h. im ZNS, wirksame Analgetika. Diese Einteilung wird mehr aus formalen Gründen beibehalten, da seit geraumer Zeit tierexperimentelle Beweise vorliegen, daß auch periphere Analgetika eine zentrale Wirkung ausüben. Stoffe mit Säurecharakter wie die Salicylate, z.B. Acetylsalicylsäure (Aspirin®) oder die Profene (z.B. Ibuprofen), und nichtsaure Verbindungen wie das Pyrazolonderivat Metamizol (Novalgin®) und das Paraaminophenolderivat Paracetamol. Medikamentöse Grundlagen Der Einsatz von Analgetika sollte sich möglichst an der Empfehlung der World Health Organization (WHO) orientieren. In diesem Schema wird ein stufenweises Vorgehen von Nichtopioiden über schwache Opiate mit oder ohne zusätzliche nichtopioide Analgetika bis hin zu den starken Opioiden empfohlen (Abb. 2). Die Wirkung der sauren Analgetika beruht auf einer Normalisierung der prostaglandinabhängigen erhöhten Empfindlichkeit der Nozizeptoren im geschädigten Gewebe. Die nichtsauren, antipyretischen Analgetika Paracetamol und Phenazonderivate erwiesen sich in der Peripherie nur als schwache Inhibitoren der Prostaglandinbiosynthese. Im Rückenmark und ZNS ist die Reduktion der Prostaglandinsynthese hingegen wesentlich deutlicher ausgeprägt. Generell sollte man jedoch nicht mehr zwischen Chemisch bilden die nichtopioiden Analgetika eine sehr große und heterogene Gruppe. Zu ihnen gehören Abbildung 3 Wirkungen der Cyclooxygenasen COX 1 und COX 2 Die nichtopioiden Analgetika haben sowohl analgetische als auch antipyretische und antiphlogistische Wirkungen. Innerhalb dieses Wirkspektrums differieren die Substanzen sehr stark. „peripher wirksamen“ und „zentral wirksamen“ Stoffen unterscheiden, da sowohl für Nichtopioid- als auch für Opioid-Analgetika periphere und zentrale Angriffspunkte gefunden wurden. Eine Verminderung der Prostaglandinbiosynthese führt zu einer erniedrigten Sensibilisierung der Schmerzrezeptoren auf schmerzvermittelnde, körpereigene Substanzen wie Histamin oder Serotonin. Prostaglandine sind „Gewebshormone“, die in allen Organsystemen des Körpers gebildet werden. Sie regulieren den Blutfluß, schützen Zellen und Organe vor Überlastung, rufen aber auch Schmerzen und Entzündungen hervor. Die Beeinträchtigung der Prostaglandin- synthese wird durch eine Hemmung der für die Synthese notwendigen Enzyme Cyclooxygenase COX 1 und 2 bewirkt. Während COX 2 erst auf entzündliche Reize hin gebildet wird und so die pathologischen Effekte der Prostaglandine wie die klassischen Entzündungszeichen Rötung, Schwellung, Erwärmung, Functio laesa und Schmerz vermittelt, verstärkt COX 1 normale Regulationsprozesse und schützt damit Zellen und Organe. Heutzutage muß die einfache Unterscheidung zwischen COX 1 und COX 2 modifiziert werden, da auch COX 1 am Entzündungsgeschehen beteiligt ist und COX 2 ebenfalls zur normalen Enzymausstattung vieler Gewebe gehört (Abb. 3). Abbildung 2 WHO-Stufenschema zur Analgetikatherapie Niederpotente zentralwirkende Analgetika Hochpotente zentralwirkende Analgetika Nichtopioid-Analgetika Nichtopioid-Analgetika Nichtopioid-Analgetika Mäßige Schmerzen Starke Schmerzen Stärkste Schmerzen Wirkspektrum der Nonopioide Medikament Wirkqualität Analgetisch Antipyretisch Antiphlogistisch Spasmolytisch Metamizol +++ +++ + +++ Paracetamol + ++ – – Acetylsalicylsäure ++ +(+) ++ – Ibuprofen ++ +(+) ++ – +++ – Diclofenac ++ +(+) Novalgin® Tropfen Novalgin® Filmtabletten Novalgin® akut Brausetabletten Wirkstoff: Metamizol-Natrium 1 H2O, verschreibungspflichtig. Zusammensetzung: 1 Filmtablette enth. 500 mg MetamizolNatrium. 1 Brausetablette enth. 500 mg Metamizol-Natrium, 1 ml Lösung (20 Tropfen) enth. 500 mg Metamizol-Natrium. Sonstige Bestandteile: Novalgin Filmtabletten: Macrogol 4000, Magnesiumstearat, Saccharin-Natrium, Macrogol 8000, Farbstoff E 171, Talkum, Methylhydroxypropylcellulose. Novalgin akut Brausetabletten: wasserfreie Citronensäure, Macrogol 6000, Natriumcarbonat, Natriumcyclamat, Natriumhydrogencarbonat, Saccharin-Natrium. Novalgin Tropfen: Natriumdihydrogenphosphat, Natriummonohydrogenphosphat, Saccharin-Natrium, Essenz halb und halb, gereinigtes Wasser. Applikationsformen, Dosisintervalle und analgetische Potenz von Opioiden Wirkstoff Verfügbare Applikationen Analgetische Potenz im Vergleich zu oralem Morphin Dihydrocodein Retard-Tabletten à 60 / 90 / 120 mg 1/10 Tramodol Retard-Tabletten/Kapseln à 50 / 100 / 150 / 200 mg 1/15 Tilidin N Retard-Tabletten/Kapseln à 50 / 100 / 150 mg 1/10 Schwache Opioide Anwendungsgebiete: • Akute starke Schmerzen nach Verletzungen oder Operationen • Koliken • Tumorschmerzen • Sonstige akute oder chronische starke Schmerzen, soweit andere therapeutische Maßnahmen nicht indiziert sind • Hohes Fieber, das auf andere Maßnahmen nicht anspricht Novalgin darf nur injiziert werden, wenn eine enterale Anwendung nicht in Frage kommt. Starke Opioide Morphin Retard-Tabletten/Kapseln 10–200 mg 101 Fentanyl-TTS TTS à 2,5 / 5 / 7,5 / 10 mg = 25 / 50 / 50 / 100 µg/h 100 Oxycodon Retard-Tabletten à 10 / 20 / 40 mg 101–2 Hydromorphon Retard-Kapseln à 4 / 8 / 16 / 24 mg 107,5 Levomethadon Tropfen à 5 mg/ml 103–4 Buprenorphin Sublingual-Tabletten à 0,216 / 0,432 mg 140 analgetisch antipyretisch spasmolytisch Gegenanzeigen: Bekannte Allergie gegen Metamizol, Pyrazolone oder Pyrazolidine oder einen sonstigen Bestandteil. Bekanntes Analgetika-AsthmaSyndrom oder Analgetika-Intoleranz vom Urtikaria-Angioödemtyp, angeborener Glucose6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel, akut intermittierende hepatische Porphyrie, Störungen der Knochenmarksfunktion oder Erkrankungen des hämatopoetischen Systems, 1. und 3. Trimenon, Säuglinge unter 3 Monaten oder unter 5 kg KG. Strenge Indikationsstellung im 2. Trimenon. Bis 48 Std. nach Anwendung nicht stillen. Praxisorientierte Fortbildung Nebenwirkungen: Selten anaphylaktoide oder anaphylaktische Reaktionen (sehr selten lebensbedrohlich und schwer), leichte Reaktionen an Haut und Schleimhäuten (z.B. Juckreiz, Brennen, Urtikaria, Schwellungen), Dyspnoe und – seltener – gastrointestinale Beschwerden; Übergang in schwere Formen möglich, z.B. mit generalisierter Urtikaria, schweren Angioödemen (auch Larynx), schwerem Bronchospasmus, Herzrhythmusstörungen, Blutdruckabfall und Kreislaufschock. Bei entsprechend disponierten Patienten Asthmaanfälle möglich. Gelegentlich fixes Arzneimittelexanthem, selten makulopapulöses Exanthem, sehr selten Stevens-Johnson-Syndrom oder Lyell-Syndrom. Gelegentlich hypotensive Reaktionen, selten schwerer Blutdruckabfall. Selten Leukopenie, sehr selten Agranulozytose oder Thrombozytopenie. Hinweis: Bei Zeichen von Agranulozytose oder Thrombozytopenie Behandlung abbrechen und Blutbild kontrollieren! Sehr selten akute Verschlechterung der Nierenfunktion, sehr selten akute interstitielle Nephritis. Schmerzen – Definition, physiologische Grundlagen, Analgetika Stand: August 2004. Angaben gekürzt – weitere Einzelheiten entnehmen Sie bitte der Fach- bzw. Gebrauchsinformation, die wir Ihnen auf Wunsch gerne zur Verfügung stellen. Pharmazeutischer Unternehmer: Aventis Pharma Deutschland GmbH, Frankfurt/Main Postanschrift: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Potsdamer Straße 8 10785 Berlin Die Linderung von Schmerzen stellt seit je eine der wichtigsten Aufgaben des Arztes dar. In der Zahn-, Mundund Kieferheilkunde nimmt der Schmerz eine geradezu dominierende Stellung ein und ist sicher einer der häufigsten Gründe, die den Patienten zum Zahnarzt führen. forum – med –dent
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