phaenotypisierung zytochrom p450

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Renseignements techniques :
Tél. 021 314 22 64 – Fax 021 314 24 44
Prof. ass. C. B. Eap
[email protected]
Site de Cery - Prilly
PHAENOTYPISIERUNG ZYTOCHROM P450
<-----------------------------------------Bitte vollständig ausfüllen------------------------------------------ >
Name und Vorname des Patienten:
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Ihre Ref. Nr. (Code):
Geburtsdatum:
/
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 weiblich  männlich
Vollständige Adresse des Patienten:
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Blutentnahme:
Datum: . . . . . . . . . . . . . . . . .
→
→
→
Rechnung an: (vollständige Ref.)
 Auftraggeber ..................................
……………………...……………......
 Krankenkasse ….................................
Vers. Nr. .…….....................................
Adresse des Auftraggebers:
→
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Im Labor erhalten am:
/
/
 IV ..................................................
AHV-Nr. ........................................
 Verlangte Phaenotypisierung:
Achtung: Diese verschiedenen Phaenotypisierungs-Analysen sind keine Routineuntersuchungen.
Nur nach vorheriger Absprache mit dem Labor.
 Dextromethorphan-Test: Zytochrom P4502D6 (Urin)
 Koffein-Test: Zytochrom P4501A2 (Plasma)
 Midazolam-Test: Zytochrom P4503A4 (Plasma)
(Code BSV: 1684.00 145 Pte)
(Code BSV: 1238.00 135 Pte)
(Code BSV: 1684.00 145 Pte)
Anlass zur Frage (das Zutreffende mit x bezeichnen)
 «non-response» (bitte Medikation und Dosierung angeben)....................................................................................................
 Nebenwirkung/en (bitte angeben).............................................................................................................................................
 Intoxikations-Verdacht (bitte präzisieren)..................................................................................................................................
 Verdacht auf
 ultraschnelle Metabolisierung  langsame Metabolisierung..................................................................
 Anderes ...................................................................................................................................................................................
 Fragen, Kommentar..................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Herkunft:  Europäer  Asiat
Gewicht ..........… kg
 Schwarzafrikaner/Afroamerikaner  Nordafrikaner  Andere: ..................
 Niereninsuffizienz  Leberinsuffizienz  keine Insuffizienz
Raucher:  Ja  Nein
CoMedikation und Dosis : (Wichtig, da manche Medikamente das Resultat beeinflussen )
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
Unterschrift (leserlich) des behandelnden Arztes: ..................................................................................................
Prozedere:
Typ Dextromethorphan: Zytochrom P4502D6 (Urin)
Datum/Uhrzeit der Dextromethorphaneinnahme:......................................
Der Patient soll Wasser lösen (den Urin wegschütten) danach Verabreichung einer Kapsel à 25mg Dextromethorphan (wird vom Labor Cery geliefert). Den Urin
während 8 Stunden sammeln (ev.Test über Nacht durchführen), gut vermischen und 2 x 10 ml Urin (gelbe Röhrchen) per A-Post ins Labor von Cery senden (wenn
der Test am Freitag stattfindet, den Urin im Kühlschrank aufbewahren und am Montag senden).
Typ Koffein: Zytochrom P4501A2 (Plasma) Datum/Uhrzeit der Koffeineinnahme:..................................... Zeitpunkt der Blutentnahme: ........................
Am Testtag sicherstellen, dass der Patient vom Erwachen bis zum Testende keine koffeinhaltige Getränke (Kaffee, Tee, Schokolade, Coca-Cola, Red-Bull, ... etc.)
zu sich nimmt. Dem Patient eine 200mg Koffein Kapsel (wird vom Labor Cery geliefert) verabreichen und 6 Stunden später eine Blutentnahme vornehmen (orange
oder rote Monovette mit 9 ml Li-Heparin oder K-EDTA). Wenn es möglich ist die Blutprobe zentrifugieren und das Plasma per A Post an das Cery Labor senden
oder direkt das Blutröhrchen senden (Wenn der Test an einem Freitag stattfindet, im Kühlschrank aufbewahren und am Montag senden).
Typ Midazolam: Zytochrom P4503A4 (Plasma) Datum/Uhrzeit der Midazolameinnahme:............................... Zeitpunkt der Blutentnahme: .....................
Um diesen Test zu machen, darf der Patient während mindestens 3 Tagen kein Midazolam (Dormicum®) eingenommen haben. Der Test soll mindestens 2 Stunden
nach der letzten Mahlzeit durchgeführt werden. Für den Test: 1 ml Midazolam 1mg/ml aufziehen mit 100 ml Wasser mischen, von dieser Lösung 7,5 ml aufziehen
und mit 100 ml Leitungswasser mischen. Diese letzte Mischung soll der Patient ganz austrinken. 30 Minuten später 9 ml Blut (oder 2 x 4,9 ml) mit hilfe eines orange
oder rote Monovette (Li-Heparin oder K-EDTA) aufziehen. Wenn es möglich ist die Blutprobe zentrifugieren und das Plasma per A Post an das Cery Labor senden
oder direkt das Blutröhrchen senden (Wenn der Test an einem Freitag stattfindet, im Kühlschrank aufbewahren und am Montag senden).
Gleichzeitiger (Simultan)-Test der drei Isozyme
Vor dem Schlafengehen Wasser lösen und den Urin wegschütten, danach simultane Einnahme des Dextromethorphans. Den Urin während ungefähr 8 Stunden
sammeln. Am Morgen Einnahme des Koffeins und 5h30 später Einnahme des Midazolams. Nach 30 Minuten 9 ml Blut entnehmen (entspricht 6h nach der
Koffeineinnahme und 30 min nach der Midazolameinnahme). Blutentnahmeröhrchen zentrifugieren, das Plasma und der Urin per A-Post ans Labor in Cery schicken
(wird der Test Freitags durchgeführt, Proben im Kühlschrank aufbewahren und am Montag versenden).
UPPC - Centre de neurosciences psychiatriques
Département de psychiatrie
Site de Cery, 1008 Prilly-Lausanne
Version 5.0
Approuvé par NA 30.04.15
Auftragsformular für die Phaenotypisierung von Zytochrom P450.docx

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