Klinische Chemie: Laborauftragsformular

01
Patientendaten oder Patientenetikette
Abteilung für Klinische Chemie und Biochemie
STS 286
Name:
Vorname:
Geschlecht:
Geburtsdatum:
Strasse:
PLZ/Ort:
Steinwiesstrasse 75, 8032 Zürich
OP.U9
Tel. 044 266 77 37 Fax 044 266 81 55
Auftraggeber (Stempel):
02
03
04
Datum/Zeit der Probenentnahme
Monat
Tag
Stunde
Minute
Rechnung an:
Adresse:
Auftraggeber
Patienten
Andere
Ohne Angaben geht die Rechnung an den Auftraggeber
Jan Feb März April Mai Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dez
f
1
f
1
f
5
f
f
2
f
2
f
10
f
f
3
f
3
f
15
f
f
4
f
4
f
20
f
f
5
f
5
f
25
f
f
6
f
6
f
30
f
f
7
f
7
f
35
f
f
8
f
8
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40
f
f
9
f
9
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45
f
f
10
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10
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50
f
f
20
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20
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55
f
f
30
f
00
f
05
06
07
08
09
f Resultat tel. melden:
Medikamente:
Diagnose:
Arzt:
10
11
12
Fragestellung:
13
Bitte beachten
f venös
f kapillär
Diabetes und
Energiestoffwechsel
NF
f f Glucose
f Laktat
f Pyruvat 23, 25
f Acetoacetat 23, 25
f ␤-OH-Butyrat 23, 25
Herz und Muskel
NF
f f CK, total
f CK-MB, Masse
f Troponin T
f NT-pro BNP
Lipidstoffwechsel
f Cholesterin
f Nicht-HDL Chol.
f HDL
f Triglyceride
f Lipid-Status
Eisenstoffwechsel
f Eisen
Vitamine und
Spurenelemente
f 25-OH Vitamin D
f Vitamin B12
f Folsäure
f Zink
Medikamente
NF
f f Phenobarbital
f f Digoxin
f Gentamicin (vor Gabe)
f Gentamicin (nach Gabe)
f Methotrexat 23
f Cyclosporin (ECLIA) 27
f Tacrolimus (ECLIA) 27
Urin
Liquor - Dialysat - Punktat
f Spontanurin
f 24-Std. Sammelurin
f 12-Std. Sammelurin
f Urinvolumen (ml):
Elektrolyte
f Aszites
f pH
f Pleura
NF
f f Natrium
f Anderes Punktat:
f Kalium
f Chlorid
f pH
f Calcium, total
f f Natrium
f Magnesium
f f Kalium
f Phosphat
f f f Chlorid
f Sulfat 24, 25
f f Calcium, total
f f Osmolalität
f f Magnesium
Metabolite
f
f f Phosphat
f Glucose
f f Osmolalität
f Laktat
f f Harnstoff
f Kreatinin
f f Kreatinin
f Harnstoff
f Triglyceride
f Harnsäure
f
f Bilirubin
f Oxalat 24, 25
f f f Glucose
Laktat
f Citrat 24, 25
f
f Glycolat 24, 25
f f f Protein, total
f Glycerat 24, 25
f Albumin
Enzyme/Proteine
f
f LDH
f Pankr.-Amylase
f Pankr.-Amylase
f Protein, total
f Albumin
Schweiss
f
f Schweisstest (Stufentest) 23, 28
f Schweisstest (Nanoduct) 23
f Schweisstest (Chlorid) 23
Oraler Glucose-Toleranztest (GTT)
Blutentnahme (Min.)
basal
15
30
45
60
90 120 150 180 210 240
f
f f f f f f f f f f
Punktat
f arteriell
Blut
Elektrolyte
NF
f f Natrium
f f Kalium
f f Chlorid
f f Calcium total
f Calcium, ionisiert 25
f f Magnesium
f f Ammoniak 23, 25, 26
f f Phosphat
f Sulfat 23, 25
f f Osmolalität
Entzündung
NF
f f CRP
Nierenfunktion
NF
f f Kreatinin
f f Harnstoff
f f Harnsäure
f Oxalat 23, 25
Proteine
NF
f f Protein, total
f f Albumin
f Prot. Elektrophorese
Enzyme
NF
f f Alk. Phosphatase
f f AST (GOT)
f f ALT (GPT)
f f GGT
f f Pankr.-Amylase
f f LDH
Bilirubin und
Gallensäuren
NF
f f Bilirubin, total
f f Bilirubin, direkt
f Gallensäuren
Tel. 044 266 77 37
Dialysat
Klinische Chemie: Routine
Liquor
j
j
j
j
029
Alle Proben zusammen mit einer Auftragskarte senden
23
27
24 Salzsäure-Zusatz
nur nach Voranmeldung
Mo-Fr (bis 10 Uhr); Sa+So (bis 9 Uhr)
25
28
Form. Nr. 82/C13 (250.18k) 50’000 11.2015
15
16
17
18
19
20
21
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30
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39
40
41
42
43
44
45
46
47
44
45
46
47
48
26 Keine kapilläre Blutentnahme
Spezialgefäss
Wenn Nanoduct erhöht, wird Chlorid gemessen
Untersuchungsmaterial
orange = Li-Heparin (Plasma)
grün = Spezialgefäss
14
49
50
51
weiss = Kein Zusatz (Serum)
NF = Notfall-Bestimmung
gelb = Na-Fluorid
rot = EDTA-Röhrchen
01
02
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14
15
16
Klinische Chemie: Spezialanalytik
Bitte beachten!
Plasma (Heparin, 1 ml)
Plasma (EDTA, 1 ml)
3
Serum (0.3 ml)
4
Serum (1 ml)
5
EDTA-Vollblut (1-2 ml)
Urin (5 ml)
Urin (50 ml)
8
12-Std Sammelurin
9
24-Std Sammelurin
10
Liquor (1 ml)
Tel. 044 266 77 37
vor Licht schützen, sofort einfrieren
Postversand auf Trockeneis
13
Entnahmezeit angeben
14
nur nach Rücksprache
15
Grösse und Gewicht angeben
16
Eltern als Kontrolle
Nur Proben aus dem Kinderspital Zürich
bitte «informed consent» mitsenden
19
Zyklusphase angeben
20
Interner Transport auf Eis
21
nicht-akkreditiertes Verfahren, ext. Labor
22
6 Kreise Trockenblut (ø 6mm, Lichtschutz)
1
6
11
17
2
7
12
18
Klinische Angaben:
f Grösse:
f Krämpfe
f Koma
f Gewicht:
f Erbrechen f CP
f Zyklusphase:
Aminosäuren- und Energie-Stoffwechsel
f Hypotonie f Ataxie
f Ketose
f Dystonie
f Spastizität
f Azidose
Metabolische Suchtests
f Hypoglykämie
f Gedeihstörung
f Entwicklungsrückst.
f auffälliger Geruch
Steroide
26
f
f
33
*Plasma/Serum nur bei
Verdacht auf CPT-II-Mangel
34
35
36
Acylcarnitine
Acylcarnitine (CPT-II)
f f
f
Succinylaceton 21
Phosphoglucomutase-Mangel 21
37
38
Purin- und Pyrimidin-Stoffwechsel
40
41
42
Urin
39
f Purine und Pyrimidine 6, 12
f Orotsäure 6, 12
43
45
46
47
48
Peroxisomaler Stoffwechsel
Plasma
44
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
f
f
f
f
7-Dehydrocholesterol 1, 2, 3, 11, 12, 21
Sterolprofil 1, 2, 3, 11, 12, 21
Phytosterole 1, 2, 3, 11, 12, 21
Oxysterole 1, 2, 3
(7-Ketocholesterin, Cholestan-3β, 5α, 6β-triol)
f Phytansäure
f Überlangkettige Fettsäuren (VLCFA) 1, 2, 3, 21
1, 2, 3, 21
49
50
Cholesterin-Biosynthese und Sterole
Plasma
32
f f f f Pterin-Metabolite 2, 6, 10, 11, 12, 14, 20
f DHPR-Aktivität 22
Monoamin-Neurotransmitterf
Metabolite 10, 11, 12, 14, 20
f f
Methyltetrahydrofolsäure (5-MTHF) 10, 11, 12, 14, 20
a-Aminoadipin-Semialdehyd 6, 12
f
Pipecolsäure 1, 2, 3, 6, 10
f f f
B6-Vitamere 1, 2, 10, 11, 12
f
f
Abkürzungen
CPT-II: Carnitine Palmitoyltransferase Typ II
DHPR: Dihydropterinreduktase
DHT: Dihydrotestosteron
FPK: Filterpapierkarte
hCG: human chorionic Gonadotropin
hMG: human menopausal Gonadotropin
ITT: Insulin Toleranz Test
PAH: Phenylalanin-Hydroxylase
qn: quantitativ
THS: Tetrahydro-11-deoxycortisol
17-OHP: 17-Hydroxyprogesteron
Genanalysen
DNA-Diagnostik
Blut
31
(Monoamin-Neurotransmitter- und
Pterin-Metabolite, 5-MTHF)
Filterpapierkarte (FPK)
Fibrobl.Kultur
30
Blut (FPK)
29
*Plasma (FPK)
28
Basisscreening 10, 11, 12, 14, 20
Speichel
Urin
Serum
Urin
f
27
Blut (FPK)
25
Neurometabolismus
Liquor
24
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f freies Cortisol 6, 9, 15
f
Cortisol 3, 13
Testosteron 3
Androstendion 3
Dehydroepiandrosteron-Sulfat 3
17-Hydroxyprogesteron 3, 19
Progesteron 3, 19
Estradiol 3, 19
Estron 3, 19
Dihydrotestosteron (DHT) 4
Funktionstests
Cortisol vor ITT 3, 13
f
Cortisol nach ITT 3, 13 Zeit:
f
Cortisol vor ACTH 4, 13
f
Cortisol nach ACTH 4, 13
f
17-OHP vor ACTH 4
f
17-OHP nach ACTH 4
f
f f Cortisol v. Dexamethason 3, 13
f f Cortisol n. Dexamethason 3, 13
Testosteron v. hCG 4, 14
f
Testosteron n. hCG 4, 14 Tag:
f
DHT vor hCG 4, 14
f
DHT nach hCG 4, 14
Tag:
f
Estradiol vor hMG 3
f
Estradiol nach hMG 3
f
f THS vor Metopiron 7, 8
f THS nach Metopiron 7, 8
DNA
23
f Sulfit-Test 6, 14, 17
f Reduktionsprobe (Clinitest) 6, 14, 17
Urin
22
f f Aminosäuren qn 1, 2, 4, 6, 10
f f Organische Säuren 6
Methylmalonsäure 1, 2, 4, 6
f
Homocystein 2, 20
Sulfocystein 1, 4, 6, 12
f
Cystein 6
f
f
Guanidinoacetat/Kreatin 1, 2, 3, 6
f f
Plasma
21
f
f
f
f
f
Leukocyten 14
20
Liquor
19
Urin
18
Plasma
17
f f PAH-Gen 5, 14, 16, 18
f f f BH4-Metabolismus 5, 14, 16, 18
(GCH1, PTS, SPR, QDPR, PCBD1)
f f (Monoamine-)NeurotransmitterMetabolismus (TH, TPH1/2, DDC, DBH,
PNMT, MAOA, COMT, SLC6A4, SLC29A4)
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
f
5, 14,
16, 18
MODY1-3 (HNF4A, GCK, HNF1A)
Ketogenese (HMGCS2, HMGCL) 5, 14, 16, 18
Ketolyse (ACAT1, OXCT1) 5, 14, 16, 18
Glykogenose Typ 0 (GYS2) 5, 14, 16, 18
Glutarazidurie Typ I (GCDH) 5, 14, 16, 18
Stoffwechsel verzweigtkettiger
Aminosäuren (PCCA, PCCB) 5, 14, 16, 18
f f f Folsäurestoffwechsel (FOLR1) 5, 14, 16, 18
f
f
f
f
f
Profile
f Steroidprofil 7, 9, 21
5, 14, 16, 18
5, 14, 16, 18
5
,
1
4
,
1
6
,
1
8
f Spontanurin
f 24-Std. Sammelurin
f 12-Std. Sammelurin
Urinvolumen (ml)
1000
2000
3000
4000
5000
f
f
f
f
f
100 200 300 400 500 600 700 800 900
f f f f f f f f f
10 20 30 40 50 60 70 80 90
f f f f f f f f f

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