Eingangsvermerke Ergänzender Fragebogen zum Wohngeldantrag auf Mietzuschuss auf Lastenzuschuss Wohngeldnummer Gemeinsames Sorgerecht Name, Vorname Geburtsdatum Wohnanschrift (Straße, Haus-Nr., ggf. Etage, PLZ, Ort) 1. Sorgerecht Name, Vorname Für das Kind Name, Vorname haben ich und BUS das gemeinsame Sorgerecht. Das Gerichtsurteil bzw. die Sorgerechtserklärung vom Jugendamt füge ich in Kopie bei. 2. Betreuung des Kindes Das in Ziffer 1. genannte Kind wird regelmäßig betreut 3. 4. ja nein Die Betreuung des in Ziffer 1. genannten Kindes erfolgt (nur, falls bei Ziffer 2. „ja” angekreuzt wurde) jedes Wochenende jedes 2. Wochenende in den Ferien bei Krankheit wochenweise im Wechsel sonstige Betreuung Schule oder Kinderbetreuungseinrichtung WOHNG-033-DE-FL – Ergänzender Fragebogen Gemeinsames Sorgerecht – 4/2013 © Land Niedersachsen - Zentrale Formularservicestelle Wo befindet sich die Schule, der Kindergarten oder die Kinderbetreuungseinrichtung des in Ziffer 1. genannten Kindes? 5. Wohnraum des in Ziffer 1. genannten Kindes Für das in Ziffer 1. genannte Kind wird innerhalb der Wohnung / des Hauses eigener Wohnraum vorgehalten nicht vorgehalten Für das Bereithalten von zusätzlichem Wohnraum ist es gemäß WoGVwV (Ziffer 5.61) nicht erforderlich, dass ein zusätzliches Zimmer für den Aufenthalt des Kindes oder der Kinder vorhanden ist. Ich versichere, alle Angaben der Wahrheit entsprechend und vollständig gemacht zu haben. Mir ist bekannt, dass die zuständige Behörde zur Bewilligung von Wohngeld die von mir gemachten Angaben im Zuge eines Datenabgleichs prüfen kann. Im Falle vorsätzlich falscher oder unvollständiger Angaben kann ich strafrechtlich verfolgt und zur Rückzahlung zu Unrecht erhaltener Leistungen verpflichtet werden. Ort, Datum Unterschrift Blatt 1 von 1
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