Interkulturelle Kindertagesstätte „Happy Clouds“ Bahnhofsplatz 2, 70806 Kornwestheim Tel.0157/33948088 Tel.0152/34263807 Tel. 07154/9991512 www.kita-happyclouds.de E-MAIL: [email protected] Anmeldebogen Name des Kindes__________________________________ Geb. am__________________ Gewünschter Betreuungsbeginn_________________________ Angaben der Eltern1 Mutter Vater Name Vorname Anschrift Arbeitsstelle Telefon privat/gesch. Mobil erreichb. E-Mail Angaben zum Sorgerecht1 (bitte ankreuzen) Hiermit wird verbindlich erklärt, dass für das Kind welches betreut werden soll ein ein gemeinsames Sorgerecht der Eltern alleiniges Sorgerecht der Mutter alleiniges Sorgerecht der Vater Sorgerecht durch Vormund: ___________________________________ besteht. 1 ist von den Eltern auszufüllen Sofern kein gemeinsames, elterliches Sorgerecht vorliegt ist dies durch einen entsprechenden behördlichen Bescheid nachzuweisen. Hausarzt des Kindes1 Name Anschrift Telefon/Fax. Krankenkasse des Kindes Für die Erzieher/innen notwendige Informationen 1 (bitte ankreuzen) Folgende Krankheiten hatte mein/unser Kind Diphterie Scharlach Masern Keuchhusten Mumps Übertragbare Kinderlähmung Röteln Windpocken Sonstige Krankheiten_________________________________________________ 1 ist von den Eltern auszufüllen Allergien/Besonderheiten Allergien__________________________________________________________ Allergiepass vorhanden (Bitte in Kopie beifügen) Besondere Anfälligkeit_______________________________________________ Impfungen sämtliche Impfungen sind in dem in Kopie beigefügten Impfpass eingetragen mein Kind hat alle öffentlich empfohlene Schutzimpfungen erhalten die Zustimmung zur Schutzimpfung gegen______________________ wurde nicht erteilt Ich/Wir brauche(n) an folgenden Tagen einen Betreuungsplatz:  Vollzeitplatz mit 2 Tagen pro Woche Mo  Mi Do Fr Do Fr Do Fr Vollzeitplatz mit 3 Tagen pro Woche Mo  Di Di Mi Vollzeitplatz mit 5 Tagen pro Woche Mo Di _____________________________________ Datum, Ort Mi ______________________________________ Unterschrift