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Update:
Erfolgreich mit
der GKV
abrechnen
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Quellen auf die wir uns beziehen
SGB V und Heilmittel-Richtlinie vom 1.7.2011 (inkl. HeilmittelKatalog) - verbindlich gültig
Rahmenempfehlungen gem. §125 Abs. 2 SGB V –verbindlich gültig
Rahmenempfehlung über die einheitliche Versorgung mit
Heilmitteln gemäß § 125 Abs. 1 SGB V für den Bereich Stimm-,
Sprech- und Sprachtherapie in der Fassung vom 01.07.2013 – für
Logopäden verbindlich gültig
Fragen-/Antwortenkatalog des GKV-Spitzenverbands vom 1.1.2012
– interne Verwaltungsanweisung des GKV-Spitzenverbandes, den
die Kassen gegen sich gelten lassen müssen
Rahmenverträge Physiotherapie (AOK und vdek) inkl. der CheckListe zur Verordnungsprüfung – verbindlich gültig – soweit kein
Rechtsverstoß!
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Update: Änderung der HeilM-RL
zum Entlassmanagement
Änderung ist gegen die Empfehlung der HeilmittelVerbände vom G-BA verabschiedet worden (Neuer
§16a HeilM-RL)
Tritt nach Prüfung durch das BMG in Kraft.
Wenn durch das BMG keine Beanstandungen
kommen, lohnt es sich kaum auf neue
Verordnungen aus dem Krankenhaus zu warten.
BMG will sich bis Mitte/Ende März 2016 äußern
Updates zum Thema über www.up-aktuell.de
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Abrechnungsprozess
verdeutlicht die Schwerpunkte
Vereinbarung /
Vertrag
Leistungserbringung
•BehandlungsVertrag
•GKV-Vertrag
•Zuzahlung einziehen
•Therapie wird gem.
Leistungsbeschreibung
durchgeführt
Abrechnung
Zahlungsverzug
•Zuzahlung verbucht?
•Rechnung schreiben an
GKV
•Zahlungseingang
überwachen
•Evtl. mahnen
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Besonderheiten der Abrechnung
mit den Kassen der GKV
Bei GKV-Patienten gibt es ein DreiecksVertrags-Verhältnis
• Versicherungsvertrag zwischen Patient und GKV mit dem
Sachleistungsprinzip (Sicherstellung der Leistungserbringung
gegenüber dem Patienten)
• Behandlungsvertrag zwischen Patienten und Heilmittel-Praxis
(Therapie gegen Verordnungs-“Gutschein“)
• Leistungserbringungs-Vertrag zwischen Heilmittel-Praxis und GKV
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GKV
VersicherungsVertrag
Patient
HeilmittelPraxis
RahmenVertrag
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Wichtiger Hinweis
Die Krankenkassen verfolgen eigene Ziele
Die Ziele der Krankenkassen stehen oft im
Gegensatz zu den Zielen der eigenen Praxis
Krankenkassen geben (bewusst oder unbewusst)
oft/manchmal „falsche“ Informationen zum Thema
Abrechnung (rechts- und oder vertragswidrig)
Es gilt:
• Nur weil eine Krankenkasse etwas macht (z. B. eine Absetzung einer
Verordnung von der Rechnung) ist es deswegen keinesfalls richtig
oder rechtens!
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Quelle: up-aktuell.de
Zwei Abrechnungswege
Abrechnung der Zuzahlung mit dem Patienten
(§ 32 SGB V in Verbindung mit § 61 SGB V)
• 10 Euro Verordnungsgebühr +10 % des Bruttorezeptwertes
• Max. bis zu Höhe der Gesamtkosten
Abrechnung des Netto- oder
Bruttorezeptwertes mit der Krankenkasse
• Netto = Rezeptwert nach Abzug der Zuzahlung
• Brutto = Rezeptwert einschließlich der Zuzahlung
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Abrechnung der Zuzahlung
Zeitpunkt der Fälligkeit: Sofort!
Zuzahlung fließt an die Krankenkasse –
Zuzahlung ist Geld der Krankenkasse!
Zuzahlung ist eine Eigenbeteiligung des
Patienten an der Krankenbehandlung
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Zuzahlungsabrechnung
Gesetzliche Grundlage § 43b SGB V - Zahlungsweg
„(1) Leistungserbringer haben Zahlungen, die Versicherte zu entrichten
haben, einzuziehen und mit ihrem Vergütungsanspruch gegenüber der
Krankenkasse zu verrechnen. Zahlt der Versicherte trotz einer
gesonderten schriftlichen Aufforderung durch den Leistungserbringer
nicht, hat die Krankenkasse die Zahlung einzuziehen.“
Inkassorisiko liegt bei der Krankenkasse!
(Ausnahme: Abweichende vertragliche Regelungen)
Ablauf gem. Unterprozess Zuzahlungsmanagement
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Siehe auch Anhang
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Eindeutige Anforderungen an
Gültigkeit einer Heilmittel-VO
1. Heilmittel-Verordnung: Vordruck muss
vollständig ausgefüllt sein
2. Inhalte des ausgefüllten Vordrucks müssen
plausibel sein (zum HeilM-Katalog und
zueinander passen)
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Behandlungsbeginn nur, wenn…
Patient ist eindeutig identifiziert
Diagnose ist vorhanden
Leitsymptomatik bzw. bei PT vollständiger
Indikationsschlüssel
Anzahl, Art, ggf. Dauer der Leistung
Unterschrift/Stempel des Arztes
(gem. Rahmenvertrag vdek)
Cave: Trotzdem müssen bis zur Abrechnung alle
Formalien korrigiert worden sein.
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Quelle: §13 Abs. 2 HeilM-RL
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Quelle: §13 Abs. 2 HeilM-RL
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VO-Check im Detail (§ 13 Abs. 2b)
„…b) die Art der Verordnung (Erstverordnung,
Folgeverordnung oder Verordnung außerhalb
des Regelfalls),…“
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VO-Check im Detail (§ 13 Abs. 2c)
„…c) Hausbesuch (ja oder nein),…“
Quelle: Fragen-/Antwortenkatalog des GKV-Spitzenverbands (Stand: 1.1.2012)
Ebenso im vdek – Rahmenvertrag Anlage 5 (Checkliste)
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VO-Check im Detail (§13 Abs. 2d)
„… d) Therapiebericht (ja oder nein),…“
Quelle: Fragen-/Antwortenkatalog des GKV-Spitzenverbands (Stand: 1.1.2012)
Ebenso im vdek – Rahmenvertrag Anlage 5 (Checkliste)
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VO-Check im Detail (§ 13 Abs. 2e)
„… e) die Durchführung der Therapie als Einzeloder Gruppentherapie,…“
Quelle: §16 Abs. 5 HeilM-RL
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Beispiel: Änderung in Einzeltherapie
X
Ein Gruppe mit passender
Indikationen ist nicht zustande
gekommen
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Begründung ergibt sich aus der
Lebenswirklichkeit der Patienten
(mögliche Beispiele)
Patient konnte zu den angebotenen Gruppenterminen
aufgrund…
•
•
•
•
…beruflicher Einschränkungen…
…schulischer Verpflichtungen…
…zeitlicher Restriktionen….
…persönlicher Verpflichtungen….
…nicht kommen.
Patienten war die Teilnahme an der Gruppentherapie
aus religiösen Gründen nicht zuzumuten (Männer und
Frauen nicht getrennt).
Ein Gruppe mit passenden Indikationen ist nicht
zustande gekommen.
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VO-Check im Detail (§ 13 Abs. 2f)
„… ggf. der späteste Zeitpunkt des
Behandlungsbeginns, soweit abweichend von
§15 notwendig,…“
„ggf.“ = gegebenenfalls = kann ausgefüllt sein,
muss aber nicht!
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Quelle: §15 HeilM-RL
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Quelle: §17 Abs. 4 - Gemeinsame Rahmenempfehlungen gem. § 125 Abs. 1
SGB V über die einheitliche Versorgung von Heilmitteln (vom 25.9.2006)
Ebenso im vdek – Rahmenvertrag Anlage 5 (Checkliste)
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Beispiel: Änderung Behandlungsbeginn
am 3.4.2015
Späterer Behandlungsbeginn: Erreichen
des Therapieziel trotzdem gesichert
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VO-Check im Detail (§ 13 Abs. 2g)
„… die Verordnungsmenge,…“
Regelfall
• gem. Heilmittel-Katalog
Höchstverordnungsmenge je VO
• Verordnet der Arzt mehr, kann bis zur Höchstverordnungsmenge
je VO behandelt und abgerechnet werden, alles darüber hinaus
verfällt
Außerhalb des Regelfalls
• Verordnungsmenge geteilt durch Frequenz<= 12
• Pat. soll alle 12 Wochen vom Arzt untersucht werden
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Quelle: Fragen-/Antwortenkatalog des GKV-Spitzenverbands (Stand: 1.1.2012)
Ebenso im vdek – Rahmenvertrag Anlage 5 (Checkliste)
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VO-Check im Detail (§ 13 Abs. 2i)
„… ggf. ergänzende Angaben zum Heilmittel
(z.B. KG oder Übungsbehandlung im
Bewegungsbad),…“
„ggf.“ = gegebenenfalls = kann ausgefüllt sein,
muss aber nicht!
Beachten: Wirtschaftlichkeitsgebot!
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Quelle: Fragen-/Antwortenkatalog des GKV-Spitzenverbands (Stand: 1.1.2012)
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VO-Check im Detail (§ 13 Abs. 2j)
„… die Frequenzempfehlung,…“
Quelle: §16 Abs. 2 HeilM-RL
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Beispiel: Einfache Frequenzänderung
am 3.4.2013
X
: 5x wöchentlich
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Beispiel: Mehrfache Frequenzänderung
am 3.4.14 / 15.4.14
X
: 5x wöchentlich /
1-3x wöchentlich
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VO-Check im Detail (§ 13 Abs. 2 k)
„…die Therapiedauer mit der Patientin oder
dem Patienten bei der Stimm-, Sprech- und
Sprachtherapie sowie Manueller
Lymphdrainage, als MLD-30, MLD-45 oder MLD60,…“
Logopäden: Anlage 3 – Ziffer 3 k - Besonderheit: Bei fehlender Therapiedauer
kann der Therapeut die kürzeste Dauer nach HeilM-RL erbringen und abrechnen,
ohne Arztunterschrift (Stand: 1.7.2013)
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VO-Check im Detail (§ 13 Abs. 2l)
„…der vollständige Indikationsschlüssel…“
• Physiotherapie: Diagnosengruppe + Leitsymptomatik
• Podologie: Diagnosengruppe + Leitsymptomatik
• Ergotherapie: nur Diagnosengruppe
• Logopädie: nur Diagnosengruppe
Quelle: Fragen-/Antwortenkatalog des GKV-Spitzenverbands (Stand: 1.1.2012)
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Beispiel: Indikationsschlüssel Physiotherapie
W S 1 b
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VO-Check im Detail (§ 13 Abs.
2m)
„… Die konkrete Diagnose mit Therapieziel(en)
nach Maßgabe des jeweiligen
Heilmittelkataloges, ergänzende Hinweise (z. B.
Befunde, Vor- und Begleiterkrankungen).…“
EX2b
E74 0
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ICD 10 - Code
Kann ausgefüllt sein, muss aber nicht ausgefüllt
sein: (kein Pflichtfeld)
• Logopädie: Anlage 3 – Ziffer 3 q: Optionale Angabe (Stand 1.7.2013)
• Erläuterung zur Vereinbarung über Vordrucke für die ärztliche
Versorgung vom 1. Januar 2015 (GKV – KBV): „…Zusätzlich zum
Indikationsschlüssel ist auf dem Verordnungsvordruck der
therapierelevante ICD-10-GM-Code anzugeben, hiervon kann in
begründeten Ausnahmefällen abgewichen werden…“ – Ziffern:
• Muster 13, Ziffern A14 (Physio), B8 (Podo),
• Muster 14, Ziffer 12 (Logo),
• Muster 18, 12 (Ergo)
• Aber: Wenn der Arzt eine Verordnung als Praxisbesonderheit oder
langfristigen Heilmittelbedarf anerkannt haben will, dann ist der ICD10-Code Pflicht!
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Quelle: Fragen-/Antwortenkatalog des GKV-Spitzenverbands (Stand: 1.1.2012)
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VO-Check im Detail (§ 13 Abs.
2m)
„…Für die Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie
sowie für die Ergotherapie ist zudem die
Leitsymptomatik nach Maßgabe des
Heilmittelkatalogs anzugeben. Die
Therapieziele sind nur anzugeben, wenn sie
sich nicht aus der Angabe der Diagnose und
Leitsymptomatik ergeben.…“
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Quelle: Fragen-/Antwortenkatalog des GKV-Spitzenverbands (Stand: 1.1.2012)
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VO-Check im Detail (§13 Abs. 2n)
„… die medizinische Begründung bei
Verordnungen außerhalb des Regelfalls,…“
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VO-Check im Detail (§ 13 Abs. 2 o)
„… spezifische für die Heilmitteltherapie
relevante Befunde, insbesondere bei Stimm-,
Sprech- und Sprachtherapie, Ergotherapie und
bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls.“
„Optionale Angabe“
Logopäden: Anlage 3 – Ziffer 3 o (Stand: 1.7.2013)
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Quelle: Fragen-/Antwortenkatalog des GKV-Spitzenverbands (Stand: 1.1.2012)
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Quelle: Fragen-/Antwortenkatalog des GKV-Spitzenverbands (Stand: 1.1.2012)
Logopädie: Anlage 3 – Ziffer 3 o (Stand 1.7.2013)
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VO außerhalb des Regelfalls
Wird geregelt in § 8 HeilM-RL
VO außerhalb des Regelfalls müssen von der GKV
genehmigt werden
Die meisten Kassen haben verzichtet – siehe dazu
www.genehmigungsverzicht.de
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Zwei Arten von Genehmigungen
Normale Genehmigung (§ 8 Abs. 4) – auf diese
Art von Genehmigung kann die Krankenkasse
verzichten
Langfristige Genehmigung (§ 8 Abs. 5) – auf
diese Art von Genehmigung kann die
Krankenkasse seit dem 1. Januar 2012 nicht
mehr verzichten! (Versorgungsstrukturgesetz:
Langfristige Genehmigung nach § 32 SGB V in
Verbindung mit §8 Abs. 5 HeilM-RL und §106
SGB V sind extrabudgetär!)
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Empfangsbestätigung durch
Patient
Auf der Rückseite muss der Patient den Erhalt der
Leistung am Tage der Leistungserbringung quittieren
Quelle: §18 Abs. 3 und 4 - Gemeinsame Rahmenempfehlungen gem. § 125 Abs. 1 SGB V über die
einheitliche Versorgung von Heilmitteln (vom 25.9.2006)
Logopäden:§19 Abs. 3 und 4 Rahmenempfehlung Logopädie (Stand: 1.7.2013)
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Empfangsbestätigung durch
Kinder
Eine Quittung durch Kinder wird spätestens ab
dem 7. Geburtstag anerkannt („Beschränkte
Geschäftsfähigkeit“ §106 BGB)
Wichtig: Zustimmung der Eltern ist erteilt
Beispiel: buchner – Anmeldeformular für
Kinder mit Einverständniserklärung der Eltern
(Best.-Nr. 01416)
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Beispiel: Empfangsbestätigung
03.04.13
Krankengymnastik (KG)
Schmidt
05.04.13
KG
Schmidt
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Behandlungsunterbrechung
Abstand zwischen zwei Behandlungen darf 14
Kalendertag nicht überschreiten (§ 16 Abs. 3 HeilM-RL)
Quelle: §16 Abs. 3 HeilM-RL
In Rahmenverträgen können Ausnahmen, z. B. Krankheit
des Patienten geregelt sein.
Quelle: §17 Abs. 5 - Gemeinsame Rahmenempfehlungen gem. §125 Abs. 1 SGB
V über die einheitliche Versorgung von Heilmitteln (vom 25.9.2006)
Logopäden: §18 Abs. 5 d – Rahmenempfehlungen Logopädie (Stand: 1.7.2013)
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Behandlungsintervall vdek
Quelle: vdek Rahmenvertrag vom 1.4.2013, §6 Abs. 4b
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Behandlungsunterbrechung
Rahmenverträge lassen unterschiedliche Begründungen
zu
im jeweiligen Rahmenvertrag prüfen
gängige Ausnahmefälle:
• T therapeutisch indizierte Behandlungsunterbrechung in
Abstimmung mit dem Arzt
• K Krankheit des Patienten/Therapeuten
• F/U Ferien/Urlaub des Patienten/Therapeuten
22.06.13 Krankengymnastik (KG)
28.06. / bu
15.07.13 KG
F
Schmidt
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Aufmerksamkeit!
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