DAAB-Netzwerk exklusiv Allergie

DAAB-Netzwerk exklusiv
Allergie-Service
An der Eickesmühle 15-19
41238 Mönchengladbach
Fon (0 21 66) 647 88 20
Fax (0 21 66) 647 88 80
www.daab.de
E-Mail: [email protected]
DAAB e.V. . An der Eickesmühle 15-19 . 41238 Mönchengladbach
Deutscher Allergie- und Asthmabund e.V.
An der Eickesmühle 15-19
41238 Mönchengladbach
oder per Fax an: (0 21 61) 647 88 80
Bitte füllen Sie das Formular aus und geben Sie Ihre E-Mail-Adresse an.
Sollten Sie keine E-Mail-Adresse angeben, nehmen wir postalisch mit Ihnen Kontakt auf.
Titel/Anrede
______________________________________________________________________
Name/Vorname
______________________________________________________________________
Anschrift
______________________________________________________________________
(Praxis/Klinik)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ggf. Fachrichtung ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Fon
_____________________________
Fax
_____________________________
E-Mail
_____________________________
Internet
_____________________________
Ansprechpartner
______________________________________________________________________
wenn abweichend vom Namen)
______________________________________________________________________________________
Ort, Datum Unterschrift/Firmenstempel