DAAB-Netzwerk exklusiv Allergie-Service An der Eickesmühle 15-19 41238 Mönchengladbach Fon (0 21 66) 647 88 20 Fax (0 21 66) 647 88 80 www.daab.de E-Mail: [email protected] DAAB e.V. . An der Eickesmühle 15-19 . 41238 Mönchengladbach Deutscher Allergie- und Asthmabund e.V. An der Eickesmühle 15-19 41238 Mönchengladbach oder per Fax an: (0 21 61) 647 88 80 Bitte füllen Sie das Formular aus und geben Sie Ihre E-Mail-Adresse an. Sollten Sie keine E-Mail-Adresse angeben, nehmen wir postalisch mit Ihnen Kontakt auf. Titel/Anrede ______________________________________________________________________ Name/Vorname ______________________________________________________________________ Anschrift ______________________________________________________________________ (Praxis/Klinik) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ggf. Fachrichtung ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Fon _____________________________ Fax _____________________________ E-Mail _____________________________ Internet _____________________________ Ansprechpartner ______________________________________________________________________ wenn abweichend vom Namen) ______________________________________________________________________________________ Ort, Datum Unterschrift/Firmenstempel
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