"Kommunikation, Dokumentation und Aufbewahrung

Kommunikation, Dokumentation und
Aufbewahrung psychologischer Daten
in der medizinischen Rehabilitation
Kommunikation von psychologischen Daten im multiprofessionellen Team
der medizinischen Rehabilitation
Ein Psychologe/eine Psychologin gehört nach § 203 Abs. 1 Nr. 2 StGB grundsätzlich in den Kreis der Vertrauensträger mit besonderer Schweigepflicht. Er/sie
darf daher – wie ein Arzt/eine Ärztin – ihm/ihr anvertraute Geheimnisse (hier: Informationen aus der Intim- und Privatsphäre) nicht unbefugt offenbaren.
Der/die in einer Rehabilitationseinrichtung tätige Psychologe/Psychologin wird
jedoch im Auftrag des Klinikarztes/der Klinikärztin tätig und ist deshalb ihm/ihr
gegenüber zur Auskunft verpflichtet. Die Pflicht, aber auch das Recht des Psychologen/der Psychologin zur Offenbarung von Angaben des Rehabilitanden/der
Rehabilitandin erstreckt sich auf alle Mitteilungen, die für die Diagnose des
Krankheitsbildes, für sachgerechte Vorschläge zur Therapie durch den Rentenversicherungsträger sowie zur Erstellung der sozialmedizinischen Leistungsbeurteilung am Ende der Rehabilitationsmaßnahme wesentlich sind. Der Psychologe/die Psychologin wird den Informationsfluss allerdings steuern können und in
einigen Fällen auch müssen. Sofern es einer Weitergabe von Angaben, die besonders intimen Charakter tragen, gegenüber dem Klinikarzt/der Klinikärztin
nicht bedarf, weil bereits andere Fakten für eine sachgerechte Diagnose, Therapie und sozialmedizinische Leistungsbeurteilung ausreichen, wird er/sie solche
Angaben nicht mitteilen müssen.
Ohne gegen seine/ihre Mitwirkungspflichten nach §§ 60 ff SGB I zu verstoßen,
wird der Rehabilitand/die Rehabilitandin seiner/ihrerseits entsprechende Vorbehalte gegenüber dem Psychologen/der Psychologin geltend machen dürfen. Hier
bleibt es der Sachkunde des Psychologen/der Psychologin überlassen, genau
die Informationen weiterzuleiten, die für eine sachgerechte Behandlung erforderlich sind. Unter Umständen wird er relevante Angaben des Rehabilitanden/der
Rehabilitandin in angemessener Weise umschreiben müssen, ohne dass sie an
Verständlichkeit und Aussagekraft einbüßen.
Zu der Frage, ob der Rehabilitand/die Rehabilitandin eine Weiterleitung von Daten des Psychologen/der Psychologin an andere Ärzte/Ärztinnen der Klinik untersagen kann, gelten die weiter unten getroffenen Ausführungen zu § 67 c SGB
X.
Die Weitergabe von Daten innerhalb der Klinik ist eine Nutzung von Sozialdaten,
die grundsätzlich zulässig ist. Auch hier sollte dem Erforderlichkeitsgebot besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden. Im Ergebnis ist eine Weitergabe
aber auch gegen den Willen der Rehabilitand/inn/en zulässig. Die Entscheidung
trifft letztlich die Klinikleitung.
Untersagt der Rehabilitand/die Rehabilitandin dem Psychologen/der Psychologin
dagegen ausnahmslos die Weitergabe von Informationen an den Klinikarzt/die
Klinikärztin, wird dieser Wunsch respektiert werden müssen. Dem Rehabilitationsträger bleibt dann die Möglichkeit, gegenüber dem Versicherten/der Versicherten die in § 66 SGB I angedrohten Sanktionen zu verhängen und ggf. die
Rehabilitationsleistung abzubrechen.
Dokumentation psychologischer Daten im ärztlichen Entlassungsbericht
Dem Rentenversicherungsträger sind solche Daten über Rehabilitand/inn/en
mitzuteilen, die er zur Erfüllung der ihm übertragenen gesetzlichen Aufgaben
benötigt; in diesem Umfang dürfen Daten erhoben werden.
In welchem Umfang Psycholog/inn/en ebenso wie der Klinikarzt/die Klinikärztin
Daten in ihre Berichte einfließen lassen, damit der Rentenversicherungsträger
seine gesetzlichen Aufgaben erfüllen kann, ist im Einzelfall zu entscheiden.
Arzt/Ärztin und Psychologe/Psychologin werden von Fall zu Fall die Form und
den Umfang der Weitergabe der ihnen anvertrauten Daten abzustimmen haben.
Dabei können sie auch die vom Rehabilitanden/von der Rehabilitandin vorgetragenen Bedenken berücksichtigen. Letztendlich aber muss der Klinikarzt/die Klinikärztin entscheiden, welche Daten für die Erstellung des Berichts von Bedeutung sind. Sie stehen nicht zur Disposition des Rehabilitanden/der Rehabilitandin.
Die Frage der Einflussmöglichkeit der Rehabilitand/inn/en auf den Inhalt des
Entlassungsberichts ist eine Einzelfallentscheidung, die letztlich der Leitende
Arzt/die Leitende Ärztin als der/die verantwortlich Zeichnende des Entlassungsberichtes trägt. Dem Wunsch des Rehabilitanden/der Rehabilitandin nach Vertraulichkeit sollte dabei so weit wie möglich entsprochen werden, so dass in Einzelfällen nur die Angabe „Es haben x Sitzungen beim Diplom-Psychologen stattgefunden.“ in den Entlassungsbericht aufgenommen werden sollte, ohne nähere
Ausführungen zu Inhalten oder Diagnosen. Diese allgemeine Angabe zur Qualitätskontrolle durch die Hauptverwaltung der Deutschen Rentenversicherung
Bund ist erforderlich. Aus datenschutzrechtlicher Sicht spricht aber auch nichts
dagegen, in Ausnahmefällen dem Wunsch eines Rehabilitanden/einer Rehabilitandin zu entsprechen und auch diese Angabe wegzulassen, sofern trotzdem
noch ein aussagefähiger Entlassungsbericht gefertigt werden kann.
Zusammenfassung: § 67 c Abs. 3 SGB X lässt eine Nutzung von Sozialdaten,
um eine solche handelt es sich nach § 67 Abs. 7 SGB X bei einer Weitergabe
innerhalb der verantwortlichen Stelle, für Aufsichts- und Kontrollzwecke ausdrücklich zu. Die Erstellung und Weiterleitung des Entlassungsberichts an die
Hauptverwaltung der Deutschen Rentenversicherung Bund ist u. a. auch ein Instrument zur Qualitätskontrolle. Eine umfassende Aufnahme der Daten der Psycholog/inn/en in den Entlassungsbericht ist daher grundsätzlich zulässig. Da es
sich hier jedoch um äußerst sensible Daten handelt, sollte dem Erforderlichkeitsgebot, das sich auch in § 67 c SGB X findet, besondere Bedeutung beigemessen werden und nur die unbedingt erforderlichen Daten in den Entlassungsbericht aufgenommen werden.
Insbesondere wenn der Rehabilitand/die Rehabilitandin ausdrücklich eine Weitergabe an die Deutsche Rentenversicherung Bund - Hauptverwaltung nicht
wünscht. Letztlich liegt die Entscheidung auch hier bei der Klinikleitung.
Aufbewahrung psychologischer Befunde
Dem Bundesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit
(BfDI) folgend werden die Dokumente der Psychologen/Psychologinnen einem
besonderen Schutzzweck untergeordnet. Dies bedeutet, dass es bei dem Verhältnis zwischen Rehabilitand/Rehabilitandin und Psychologen/Psychologin ein
besonderes Patient-Arzt-Verhältnis gibt. Die vom Psychologen/Psychologin in
einem Einzel- oder Gruppengespräch handschriftlich notierten Informationen
werden später zu einem Bericht (Befund) zusammengefasst. Die handschriftlichen Notizen sind grundsätzlich von dem Psychologen/der Psychologin separat
aufzubewahren. Seitens des BfDI gibt es die Empfehlung, die Akten der Psychologen/Psychologinnen separiert von den normalen Patientenakten aufzubewahren. Die Klinikleitung hat kein Weisungsrecht, um die Akte der Psychologen/Psychologinnen und die normale Patientenakte zusammenzuführen.
Wie lange die Unterlagen wie die Test- und Ergebnisbögen einer durchgeführten
psychologischen Testdiagnostik benötigt werden, ist in den Rehabilitationseinrichtungen zu entscheiden. Sofern nach Erstellung des internen psychologischen
Berichts eine Grundlage existiert, um die Bögen weiter aufzubewahren, weil man
zu einem späteren Zeitpunkt sich die erzielten Ergebnisse noch einmal anschauen möchte, dann sollten diese Bögen separat im Psychologenarchiv verwahrt werden. Werden die Bögen nicht mehr benötigt, sind sie nach Erfüllung
des eigentlichen Zweckes sofort zu vernichten.
Die Unterlagen und Aufzeichnungen der Psychologen und Psychologinnen können sowohl unmittelbar nach Abschluss der Reha-Maßnahme vernichtet oder
separat und verschlossen bei den Psycholog/inn/en aufbewahrt werden.
Für jede Varianten der Datenaufbewahrung bzw. -vernichtung gibt es plausible
Begründungen. Die Vorschriften zur Wahrung des Sozialgeheimnisses bzw. andere gesetzliche Bestimmungen stehen keiner der genannten Vorgehensweisen
entgegen.
Die folgenden ergänzenden Handouts
Deutsche Rentenversicherung Bund (2014). Leitfaden zur Erstellung eines internen
psychologischen Berichts in der medizinischen Rehabilitation. Berlin.
Deutsche Rentenversicherung Bund (2015). Psychologische Aufgaben in der medizinischen Rehabilitation. Berlin.
können per E-Mail [email protected] angefordert oder im Internet unter
www.reha-einrichtungen.de heruntergeladen werden.
Ansprechpartnerinnen für Fachfragen sind:
Dr. phil. Ulrike Worringen
Leitende Psychologin, Psychologische Psychotherapeutin
Deutsche Rentenversicherung Bund
Abteilung Rehabilitation, Dezernat 8023
Sachgebiet Psychologie und Gesundheitstraining
10704 Berlin
Tel: 030 – 865-82087
E-Mail: [email protected]
Dr. Beate Muschalla
stellv. Leitende Psychologin, Psychologische Psychotherapeutin
Deutsche Rentenversicherung Bund
Abteilung Rehabilitation, Dezernat 8023
Sachgebiet Psychologie und Gesundheitstraining
10704 Berlin
Tel: 030 – 865-80650
E-Mail: [email protected]
Dipl.-Psych. Antje Hoppe
Deutsche Rentenversicherung Bund
Abteilung Rehabilitation, Dezernat 8023
Sachgebiet Psychologie und Gesundheitstraining
10704 Berlin
Tel: 030 – 865-82084
E-Mail: [email protected]
Stand Oktober 2015

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