Aufklärungsbogen - Gemeinschaftspraxis Buschler und Wolf

ANÄSTHESIOLOGISCHE GEMEINSCHAFTSPRAXIS
Dr.med. Manfred Buschler
Dr.med. Heidemarie Wolf-Salge
Hahnenkampstr.2
32549 Bad Oeynhausen
Tel.05731/55459
www.narkose-bws.de
Fachärzte für Anästhesiologie
Aufklärungs- und Fragebogen zur Narkose
Name:
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Vorname: _________________________________________________
Adresse: _________________________________________________
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Für ambulante Eingriffe:
Wer übernimmt die Betreuung des Patienten in den ersten 12 – 24 Std.
nach
der Operation ? Name, Alter angeben.
___________________________________________________
Ist eine ständige Betreuung gewährleistet? Ja / Nein
Unter welcher Nummer ist der Patient nach der Operation telefonisch zu
erreichen:
___________________________________________
Geburtsdatum: __________________________
Hausarzt, Name und Telefon- Nr.: _________________________
Bitte lesen Sie diesen Bogen zu Hause durch und beantworten sorgfältig die Fragen
Sehr geehrte Patientin,
sehr geehrter Patient,
zu einem operativen Eingriff in der Praxis / Klinik:
benötigen Sie eine Narkose.
Für Ihre sorgfältige Betreuung, die Schmerzausschaltung und
die Aufrechterhaltung der lebenswichtigen Funktionen (vor
allem der Atmung und des Kreislaufes) während dieses Eingriffes bin ich als Narkosearzt / Narkoseärztin zuständig. Die
enge Zusammenarbeit mit dem Arzt, der den Eingriff durchführt, dient ihrer Sicherheit und Ihrem Komfort.
Bitte füllen Sie deshalb den Bogen sorgfältig und gewissenhaft aus und richten sich genau nach den folgenden Anweisungen. Das alles hilft mir, so sicher wie irgend möglich für
Sie zu arbeiten, und Sie optimal zu versorgen.
Die Narkose (Allgemeinanästhesie)
Damit Sie mit dem vertraut sind, was auf Sie zukommt,
möchte ich Ihnen die Narkosevorbereitungen und die Narkoseverfahren kurz vorstellen:
Nachdem Sie auf dem Operationstisch Platz genommen haben, werden Sie mit mehreren Überwachungselektroden und
-kabeln versehen, die mir über elektronische Überwachungseinheiten die Daten Ihrer lebenswichtigen Körperfunktionen
(Atmung, Sauerstoffgehalt Ihres Blutes, Herzstromkurve
etc.) anzeigen. Anschließend wird an einem Arm der Blutdruck gemessen und dabei in eine Vene eine Venenverweilkanüle gelegt. Das ist der einzige Moment, der für Sie, wenn
auch nur geringfügig, mit Schmerzen verbunden ist. An diese
Kanüle wird nach dem Verpflastern eine Infusion (Tropf)
angeschlossen. Ohne daß Sie noch einmal gestochen werden
müssen, werden in diese Kanüle Medikamente eingespritzt,
durch die Sie schnell und angenehm einschlafen.
Die Narkoseformen
Die Narkose schaltet das Bewußtsein und das Schmerz empfinden im ganzen Körper aus. Sie befinden sich vom Beginn der Narkose bis zu ihrem Ende in einem ruhigen schlafähnlichen Zustand.
Bei kurzen und unkomplizierten Eingriffen genügt oft das
Einspritzen des Narkosemittels in die Vene für eine ausreichend lange Anästhesie (intravenöse Narkose).
Bei längeren Eingriffen kommen zusätzlich weitere Hilfsmittel zum Einsatz:
- eine Beatmungsmaske, die auf Mund und Nase aufgelegt wird (Maskennarkose)
- eine Larynxmaske, die auf dem Kehlkopf aufliegt
- ein Tubus, der in die Luftröhre eingeführt wird, sobald Sie eingeschlafen sind (Intubationsnarkose).
Kurz bevor Sie erwachen, werden Tubus oder Larynxmaske wieder entfernt.
Die örtliche Betäubung
oder auch Regional- bzw. Leitungsanästhesie beseitigt das
Schmerzempfinden in bestimmten Körperregionen oder im
unmittelbaren Operationsgebiet. So schaltet die Armplexusanästhesie nur das Schmerzempfinden in einem Arm aus.
Hierzu wird das Nervengeflecht, welches den Arm versorgt,
mit einem Lokalanästhetikum umspritzt.
BITTE ANWEISUNGEN BEACHTEN:
Um Aspirationszwischenfälle (Einatmung von Erbrochenem
in die Lunge, mit einer oft lebensgefährlichen
Lungenentzündung) zu vermeiden:
Bitte mindestens 6 Stunden
vor der Operation nicht mehr
essen oder rauchen
Klare Flüssigkeit (nur Mineralwasser) dürfen Sie in
kleinen Mengen bis 4 Stunden vor der Operation trinken!
Einnahme von Medikamenten nur nach ärztlicher
Absprache !
Lassen Sie bitte Uhren, Ohrringe, Fingerringe und
Schmuckketten zu Hause. Kein Make-up auftragen. Legen
Sie bitte Zahnteile (Zahnprothesen), Brillen, Kontaktlinsen,
künstliche
Haarteile,
künstliche
Gliedmaßen
und
Augenprothesen vor der Operation ab. Entfernen Sie auch
alle Fremdkörper (Spangen, Klammern, Kämme) aus Ihrem
Haar.
Narkose während der Schwangerschaft
Wenn der operierende Arzt, unter sorgfältiger Abwägung
aller Risiken, Ihnen während einer bestehenden
Schwangerschaft zu einem unumgänglichen Eingriff in
Narkose rät, sollten Sie wissen, daß niemand Ihnen
hundertprozentig garantieren kann, daß dem ungeborenen
Kind nichts passiert. Wofür ich nur garantieren kann, ist, daß
die Narkose nur mit Medikamenten durchgeführt wird, die
bisher bekanntermaßen noch nie zu Schäden beim
ungeborenen Leben geführt haben und die vom
Bundesgesundheitsamt zur Anwendung bei schwangeren
Patientinnen zugelassen sind, wenn ein Eingriff unter
Narkose unbedingt erforderlich ist.
Nach dem Eingriff
Bis Sie sich von dem Eingriff und der Narkose erholt haben,
lassen wir Sie in der Praxis ruhen. Während dieser Zeit
werden Sie vom Operateur, durch mich und durch das
Praxispersonal überwacht. Eine Abschlußuntersuchung durch
den operierenden Arzt und durch mich schließt diese Phase
ab. Bitte beachten Sie besonders die Hinweise auf dem
Merkblatt, welches Sie gesondert erhalten.
Die Wahl des Narkoseverfahrens
Jedes Narkoseverfahren hat Vor- und Nachteile. Ich schlage
Ihnen das Narkoseverfahren vor, das sich für die
vorgesehene Operation am besten eignet und Sie am
wenigsten belastet.
Kein Eingriff ohne Risiko
Machen Sie sich bitte keine Sorgen, denn die heutige
Narkose ermöglicht durch eine genaue Dosierung und die
Kombination verschiedener Narkosemittel sowie durch den
Einsatz von Beatmungsgeräten eine gute Steuerung der
Atmung, des Kreislaufes und anderer lebenswichtiger
Körperfunktionen.
So können mögliche Komplikationen rasch erkannt,
vorgebeugt, und behandelt werden.
Im Folgenden soll auch über sehr seltene Risiken informiert
werden, lassen Sie sich dennoch nicht erschrecken:
Obwohl viele Patienten schwerkrank oder als Notfall operiert
werden, ereignet sich bei zehntausenden von Anästhesien nur
ein schwerer Narkosezwischenfall.
Lebensbedrohliche Komplikationen, z.B. Herzstillstand,
Aspiration, ein extremer Anstieg der Körpertemperatur
infolge einer massiven Stoffwechselentgleisung (maligne
Hyperthermie) sind extrem selten.
Auch kann sehr selten ein Krampfanfall ausgelöst werden,
allerdings überwiegend bei Patienten mit erblicher
Vorbelastung eines Anfallsleidens.
Übelkeit und Erbrechen sind durch die neueren
Narkoseverfahren seltener geworden.
Venenreizungen und -entzündungen sind durch die
Einspritzung von Medikamenten im Rahmen der
Voruntersuchungen,
Vorbehandlung,
begleitenden
Maßnahmen oder Nachbehandlung möglich.
Ist eine Intubation notwendig, so kann es durch Reizung oder
Verletzung
der
Kehlkopfschleimhaut
zu
Schluckbeschwerden oder Heiserkeit kommen, in den
allermeisten Fällen vorübergehender Art.
Zahnschäden sind möglich, deshalb weisen Sie mich im
Narkosevorgespräch insbes. auf lockere Zähne hin.
Durch die Lagerung auf dem Operationstisch kann es infolge
Druck oder Zerrung zu Nervenschäden im Bereich der Arme
oder Beine (z.B. Gefühlsstörungen) kommen. Diese
Schädigungen bilden sich meistens innerhalb kurzer Zeit von
selbst zurück. Auch wird im Verlauf der Operation die
Lagerung sowohl vom Operateur als auch von mir
kontrolliert.
Mögliche Nebenwirkungen bei Plexusanästhesie sind selten,
wie Blutergüsse, stärkere Blutungen und Infektionen im
Bereich der Einstichstelle, vorübergehende oder bleibende
Nervenschäden.
Bitte informieren Sie mich
Wie bei jedem ärztlichen Eingriff, so hängen auch die
Risiken durch die Narkose von den Umständen Ihres
Einzelfalles ab. Von Bedeutung sind insbesondere die Art
und Schwere Ihrer Erkrankung sowie etwaiger Vor- und
Begleiterkrankungen. Mit den nun folgenden Fragen will ich
mögliche Risiken erfassen und damit ein Höchstmaß an
Sicherheit erreichen. Es sind viele Fragen, weil ich auch
seltenen und verhältnismäßig geringfügigen Risiken
vorbeugen will.
Bitte weisen Sie in der Spalte >>Sonstige
Besonderheiten<< auf die Umstände hin, die
Ihnen wesentlich erscheinen.
12. Stoffwechselerkrankungen
Fragen zu Ihrer Gesundheit
Gewicht: _______________ kg Körpergröße ________________
cm
1.
Welchen Beruf üben Sie aus? ___________________________________
2.
Befanden Sie sich in letzter Zeit in
ärztlicher Behandlung
 nein
Besteht eine Schwangerschaft?
4.
Nehmen Sie zur Zeit
Medikamente ein?
 nein
 nein
 nein
 ja
13.
Erkrankungen des Verdauungstraktes
(z.B. Magengeschwür)
 nein
 ja
14.
Schilddrüsenerkrankungen
(z.B. Kropf)?
 nein
 ja
Augenerkrankungen
(z.B. grüner Star)?
 nein
 ja
Nervenleiden
(z.B. Epilepsie, Lähmungen)?
 nein
 ja
Gemütsleiden
(z.B. Depressionen)?
 nein
 ja
Erkrankungen des Skelettsystems
(z.B. Wirbelsäulenschäden,
Gelenkerkrankungen)?
 nein
 ja
Bluterkrankungen oder Blutgerinnungsstörungen (z.B. Neigung zu Blutergüssen,
Nasenbluten)
 nein
 ja
 ja
Wegen welcher Erkrankungen? ________________________________
3.
(z.B. Zuckerkrankheit, Gicht)?
 ja
 ja
Welche? Geben Sie alle, auch Schmerz-, Schlaf-,
Beruhigungs-, Abführmittel, Ovulationshemmer
(Antibabypille) an.
15.
16.
17.
18.
______________________________________________________________________
5.
Sind Sie schon einmal
Betäubung operiert worden?
in
Narkose oder örtlicher
 nein
 ja
Wenn ja:
Woran?
Wann?
a)
_____________________________________
im Jahre ___________________
b)
_____________________________________
im Jahre ___________________
c)
_____________________________________
im Jahre ___________________
Ergaben sich bei der Narkose Besonderheiten?
 nein
Ist Ihnen bekannt, ob Sie selbst an einer der folgenden
Krankheiten leiden oder litten?
7.
8.
Muskelerkrankungen und Muskelschwäche?
Herzerkrankungen(z.B. Herzinfarkt,
Angina pectoris, Herzfehler, Atemnot
beim Treppensteigen, Herzmuskelentzündung, Herzrhythmusstörungen)?
 nein
 nein
Kreislauf- und Gefäßerkrankungen
(z.B. Durchblutungsstörungen, Krampfadern, Thrombose)?
 nein
Zu hoher Blutdruck
Zu niedriger Blutdruck
9.
Lungen- und Atemwegserkrankungen
(z.B. Tuberkulose, Staublunge, Lungenentzündung, Lungenblähung, Asthma,
chronische Bronchitis)?
 nein
11.
Allergien (z.B. Heuschnupfen, Über nein
empfindlichkeit gegen Nahrungsmittel,
Medikamente, Pflaster, Latex)
21.
Leiden Sie zur Zeit an einem
akuten Infekt?
 nein
 ja
Leiden Sie an einer anderen, nicht aufgeführten Erkrankung?
 nein
 ja
22.
 ja
 ja
Wenn ja, welche? ________________________________________________
23. Tragen Sie festsitzenden Zahnersatz,
24.
25.
Zahnbrücken, Stiftzähne, oder
haben Sie lockere Zähne?
 nein
 ja
Tragen Sie herausnehmbaren
Zahnersatz (Zahnprothesen)?
 nein
 ja
Tragen Sie ein Hörgerät?
 nein
 ja
Lebensgewohnheiten:
8a.
8b.
10.
20.
 ja
Kam es bei Blutsverwandten zu Zwischenfällen im
Zusammenhang mit einer Narkose
 nein
 ja
6.
19.
 nein
 nein
26.
Rauchen Sie regelmäßig?
 nein
 ja
27.
Trinken Sie regelmäßig,
täglich Alkohol?
 nein
 ja
 ja
 ja
28.
 ja
 ja
Sonstige Besonderheiten:
Nehmen Sie Drogen?
 nein
 ja
_____________________________________________________________________________
ja
Lebererkrankungen
(z.B. Gelbsucht, Leberverhärtung)?
 nein
 ja
 nein
ja
Nierenerkrankungen
(z.B. Nierenentzündung, Nierensteine)?
_____________________________________________________________________________
BITTE FRAGEN SIE MICH
vor der Narkose nach allem, was Sie im Zusammenhang
damit interessiert. Bei Unklarheiten können Sie mich
jederzeit vor Ihrem geplanten OP-Termin telefonisch
erreichen oder einen Termin für ein Narkosevorgespräch
in meiner Praxis mit mir vereinbaren.
Einwilligungserklärung
Frau Dr. Wolf - Salge / Hr. Dr. Buschler hat mit mir heute anhand der Ergebnisse der Voruntersuchungen und meiner Antworten zu den vorstehenden Fragen ein Aufklärungsgespräch geführt. Ich habe die Aufklärung verstanden und konnte alle mich
interessierenden Fragen stellen, insbesondere nach der Art des Verfahrens sowie nach den damit verbundenen speziellen Risiken. Die Verhaltenshinweise im Informationsteil werde ich beachten. Die Fragen zur Anamnese habe ich nach bestem Wissen
beantwortet.
Oder
Ich habe keine weiteren Fragen.
Ich habe folgende weitere Fragen:
Vermerk des Arztes zum Aufklärungsgespräch, z.B. Narkoseform:
Zuletzt gegessen: _____________________________
Zuletzt getrunken: ____________________________
Zuletzt geraucht: ______________________________
Ich willige ein, dass der geplante Eingriff/Operation/Untersuchung in Narkose ausgeführt wird. Ich willige weiter ausdrücklich
in die vorbereitende und begleitende narkoseärztliche Behandlung, einschließlich aller dazu erforderlichen Nebeneingriffe,
ein. Mit medizinisch angezeigten Änderungen und Erweiterungen der Narkose bin ich einverstanden.
Vermerk über etwaige Beschränkungen der Einwilligung:
Hinweis für ambulanten Eingriff:
Bitte sagen Sie mir in Ihrem eigenen Interesse, wenn Sie in den letzten 6 Stunden vor dem Eingriff gegessen oder geraucht
oder in den letzten 4 Stunden vor dem Eingriff getrunken haben. Bitte beachten Sie, dass Sie nach Beendigung der Narkose
noch nicht straßenfähig sind. Lassen Sie sich von einem Taxi nach Hause bringen, oder von Angehörigen abholen. Bitte planen
Sie ein, dass Sie die nächsten 24 Stunden nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen dürfen, auch nicht als Fußgänger, keinen
gefährlichen Tätigkeiten nachgehen dürfen, und dass Sie nicht geschäftsfähig sind, also keine Verträge abschließen dürfen. Ein
Merkblatt über Ihr Verhalten vor/nach der Narkose haben Sie von mir erhalten.
Datum:
__________________________________________
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Dr. Wolf – Salge/ Dr. Buschler
Unterschrift Patientin / Patient
Bitte diesen Bogen unterschreiben. Bei Minderjährigen bitte die Unterschrift durch beide Elternteile oder den gesetzlichen
Vormund.

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