Xundheitspraxis Christina Gloor Physiotherapie & Med. Massage Alpenblick 258 5733 Leimbach Tel./Fax 062 771 30 68 [email protected] www.xundheitspraxis.ch Verordnung zur physikalischen Therapie / med. Massage Personalien Diagnose Name Separate Zustellung an Vertrauensarzt Vorname Geburtstatum Strasse PLZ Ort Telefon privat Beruf Arbeitgeber PLZ Ort Telefon Geschäft Versicherer / Kostenträger Vers.-/Unfall-/Zusatzversicherung Nr. Krankheit Unfall Invalidität Behandlung in der physikalischen Therapie (durch Arzt/Ärztin auafüllen) Verordnung: erste zweite Ziel der Behandlung durch( Arzt/Ärztin ausfüllen) dritte vierte Langzeitbehandlung Therapiemassnahmen Massagen (KLM,Triggerpunkt,Funktions-/Mobilisierungsm.) Reflexzonentherapie (FRZ,BGM) Physikalische Entstauung (MLD/KPE) Elektrotherapie Hydrotherapie/Balneologie (Wickel, Packung) Verbesserung der Muskel -/Gelenkfunktionen Analgesie/Entzündungshemmung Verbesserung der cardio-pulm.Funktion Funktioneller Verband (Tape, Bandage, Bestrumpfung) Instruktion Anzahl Behandlungen: Domizilbehandlung pro Tag 2 Behandlungen Arztkonrtolle nach___Behandlungen Die med. Masseurin kann mit dem Einverständnis des Arztes/der Ärztin die Massnahmen wechseln, wenn dies zur effizienteren Erreichung des Behandlungsziels beiträgt. Arzt / Ärztin (Stempel): KSK Nr.______ Med. Masseurin (Stempel): EMR Nr. A660677 Datum: Datum: Unterschrift: Unterschrift: