2-1 Ausfuellhilfe EUD InstallationPass 2016-02

24 Feb 2016
Ausfüllhilfe EUD_Installationpass-Antrag
APPLICATION FOR INSTALLATION ACCESS
(AE Reg 190-16)
PRIVACY ACT STATEMENT (For U.S. Citizens)
Authority: 5 USC 301, Departmental Regulations; 10 USC 113, Secretary of Defense, Note at Public Law (P.L.) 106-65; 10 USC 136, Under Secretary of
Defense for Personnel and Readiness; 18 USC 1029, Fraud and Related Activity in Connection With Access Devices; 18 USC 1030, Fraud and Related
Activity in Connection With Computers; 40 USC, Information Technology Management; 50 USC, Chapter 23, Internal Security; P.L. 103-398, Government
Information Security Act; P.L. 100-235, Computer Security Act of 1987; P.L. 99-474, Computer Fraud and Abuse Act of 1986; Executive Order 9397,
Numbering System for Federal Accounts Relating to Individual Persons.
Principal purpose(s): To identify personnel authorized routine or recurring access to installations under U.S. control.
Routine use(s): Those permitted under 5 USC 522a(b) of the Privacy Act and as specifically allowed outside the DOD pursuant to 5 USC 522a(b)(3) of the
Privacy Act.
Disclosure: Voluntary; however, failure to provide any item of information will result in denial of entry onto U.S.-controlled installations.
Please refer to the instructions on page 3 to ensure that the form is correctly filled in.
1. To
2. From
USAG-Stuttgart
USACE, Stuttgart Resident Office
4. Name (Last, first, MI)
5. Applicant's home address
6. Applicant's work address (Company,
organization, unit) and telephone no.
NACHNAME, Vornamen
ADRESSE de ANTRAGSTELLERS
(wie auf Fuehrungszeugnis)
NAME,
ADRESSE und
Firmenadresse
TELEFONNUMMER der FIRMA
7. Person category
8. Country of citizenship
9. Personal ID number
Contractor (EU/NATO)
Land Staatsangehörigkeit
Personalausweis-/Passnummer
10. Supporting document expiration date
(Passport/ID card)
11. Residence permit required?
12. Work permit required?
Ablaufdatum Personalausweis/ Pass
13. Access requested
Installation pass
Temporary installation pass
Common Access Card
14. Date of birth
(YYYYMMDD)
3. Date (YYYYMMDD)
Yes
15. Weight
(Pounds)
Gewicht
Geburtsdatum
Datum (z.B. 20160224)
No
16. Height
(Inches)
Größe
19. Limitations/time/day access is required
Yes
17. Eye Color
No
18. Hair Color
Augenfarbe
Haarfarbe
20. Pass expiration date (YYYYMMDD)
Mon. - Sat. 06.00 - 20.00 hrs.
IACO registrar must validate
21. FPCON restriction
Bravo
Justification (Refer to instructions page for justification requirements.)
- frei lassen -
22. Installations for which access is required (Provide justification.)
Stuttgart wide
Justification
IndividualNumber:
is working
as an (electrical engineer, floor
tiler Number
for company
xyz) on projects
throughout Stuttgart installations
Contract
W912GB-12-C-0030
Project
US: EU00051
FY14 DoDDS
for
Corps
of
Engineers
ProjectName: Replace Elementary School
End Date of Contract: ca.2020
Project Name:
Contract Nr.: # W.....................
Exp./ architect).
Compl. Date
Individual
is working as............................................(e.g.mechinacal
mechanical engineer, roofer,
Monat/ Jahr
23. Sign-in privileges
No
Yes (Provide justification.)
Justification
-frei lassen-
AE FORM 190-16A, DEC 15
Previous editions are obsolete.
Bitte gelb markierte Felder ausfüllen!
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24 Feb 2016
Ausfüllhilfe EUD_Installationpass-Antrag
24. Privately owned vehicle (POV) registration information (Additional vehicles may be added on a separate sheet of paper.)
a. License number b. Country
c. Make
d. Model
e. Year
f. Body type
g. Color
Kennzeichen
Germany
Automarke
Modell
Zulassung
4-doors/ 2-doors Farbe
25. Required attachments (Check applicable boxes.)
All installation-pass applications must include supporting documents. Requirements may be different depending on the person category
selected.
Residence Permit
Germany - Fax-Back (U.S. contractor)
Work Permit
Germany - AE Form 604-1A initiation
Local National Screening Program (LNSP) results
(no entries)
Local National Screening Program (LNSP) results
(entries adjudicated)
Good Conduct Certificate (GCC) (no entries)
GCC (entries adjudicated)
Military Police (MP) check
26. Verification by sponsoring official (Must check both boxes.)
I have reviewed the results of all background checks required by AE Regulation 190-16 and verify that there is no derogatory
information that would preclude the issuing of an installation pass.
I verify that the applicant has been informed about the purpose and proper use of the installation pass. I have reviewed AE
Regulation 190-16 and believe this packet is administratively correct and fully and accurately indicates the applicant's access
requirements. However, if there is a problem or you need further information, please contact me.
a. Organization, telephone number, and e-mail address
b. Name and title
US Army Corps of Engneers, Stuttgart Resident Office
DSN: 570-2531
[email protected]
Darrick D. Godfrey, P.E.
Stuttgart Resident Office
Resident Engineer
c. Date (YYYYMMDD)
d. Signature (Digital or handwritten)
-frei lassen -
-frei lassen27. To be completed by the registrar
a. Registrar's name (Printed)
b. IACO
-frei lassenc. Date issued (YYYYMMDD)
-frei lassend. Registrar's signature
-frei lassen -
-frei lassen28. Additional comments
-frei lassen-
AE FORM 190-16A, DEC 15
LCD Vers. 01.00
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Anleitung zum Ausfüllen des Formblattes AE FORM 190-16A, DEC 15
für den Installation-Pass-Antrag EUD Projekte
BITTE BENUTZEN SIE BEIM AUSFÜLLEN NUR DIE TAB-TASTE!
Ganz wichtig!
DER ANTRAG IST IN ENGLISCHER SPRACHE DIREKT IM OFFENEN.PDF
AUSZUFÜLLEN und MUSS ALS OFFENE .PDF -DATEI WEITERGELEITET WERDEN!
(BITTE NICHT AUSDRUCKEN UND WIEDER EINGESCANNT WEITERLEITEN!)
Ziffer:
1:
2:
3:
4:
5:
6:
7:
8:
9:
10:
11:
12:
13:
14:
15:
16:
17:
18:
19:
20:
21:
22:
23:
24:
25:
26:
27:
28:
29:
Ist vorgegeben (kein Eintrag)
Ist vorgegeben (kein Eintrag)
 Bitte verwenden Sie das Formblatt nur für US-Auftraggeber EUD !
Antragsdatum  US-Schreibweise (Jahr/ Monat/ Tag, => Bsp. 2016, Jan 19)
Name des Antragstellers  (Nachname, Vorname(n) identisch mit Pass bzw. Führungszeugnis
Hier bitte die Adresse des Antragstellers (wie auf Führungszeugnis) eintragen
Name und vollständige Adresse des Auftraggebers (GU-> Firmenname bzw. FbT-> Ing.büro)
Ist vorgegeben (kein Eintrag)
Staatszugehörigkeit  (engl. Schreibweise: Germany, Turkey etc.)
Nummer des Personalausweises oder des Reisepasses
Ablaufdatum des PA oder RP  US-Schreibweise (Jahr/ Monat/Tag/ =>Bsp. 2010, June 19)
Eintrag nur von nicht-EU-Bürgern: Hat der Antragsteller eine Aufenthaltserlaubnis/
Aufenthaltstitel?Kopie beifügen.
Eintrag nur von nicht-EU-Bürgern: Hat der Antragsteller eine Arbeitserlaubnis/
Aufenthaltstitel?Kopie beifügen.
Kein Eintrag
Geburtsdatum  US-Schreibweise (Jahr/ Monat/ Tag =>Bsp. 2010, June 12)
Gewicht  Angabe in Pounds (Umrechnungstabelle siehe Downloads)
Größe  Angabe in Inches (Umrechnungstabelle siehe Downloads)
Augenfarbe  englische Schreibweise
Haarfarbe  englische Schreibweise
Eintrag: Mo–Sat 06:00 – 20:00 (oder mit dem US- PM abstimmen)
Ist vorgegeben (kein Eintrag)
Ist vorgegeben (kein Eintrag)
Angabe der Kasernen, in denen gearbeitet wird z.B.Kelley Bks., Patch Bks. usw.
(mit dem US- PM abstimmen),
unter „Justification“: Eintrag US-Vertragsnummer (contract-no.) und Vertragsende (contract
expiration: Jahr/ Monat/Tag/ ->Bsp. 2010, June 12), bei mehreren Projekten alle
Vertragsnummern und zugehöriges Projektende angeben.
„No“ ankreuzen
 Sollte der Antragsteller “sign-in” benötigen, d.h. wird ein Pass benötigt, um weitere
Personen ohne Install.Pass in die Kaserne mitzunehmen, muss dies vorab mit dem USProjektleiter abgestimmt werden. Antragsteller muss abgeschlossene Sicherheitsüberprüfung
haben.
Angaben zu Privat-oder Dienstfahrzeugen:
a) Kfz-Kennzeichen
b) Land der Zulassung
c) Kfz-Marke
d) Modell
e) Baujahr „z.B. 1998“
f) Anzahl der Türen „z.B. 4-doors“
g) Kfz-Farbe -englisch
Keine Eintragungen
Keine Eintragungen, auch KEINE Unterschrift!
Keine Eintragungen
Keine Eintragungen
Keine Eintragungen
Teil2_Anleitung zum Ausfuellen_InstallationPass_EUD_2016-02-24.doc

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