24 Feb 2016 Ausfüllhilfe EUD_Installationpass-Antrag PB_ES APPLICATION FOR INSTALLATION ACCESS (AE Reg 190-16) PRIVACY ACT STATEMENT (For U.S. Citizens) Authority: 5 USC 301, Departmental Regulations; 10 USC 113, Secretary of Defense, Note at Public Law (P.L.) 106-65; 10 USC 136, Under Secretary of Defense for Personnel and Readiness; 18 USC 1029, Fraud and Related Activity in Connection With Access Devices; 18 USC 1030, Fraud and Related Activity in Connection With Computers; 40 USC, Information Technology Management; 50 USC, Chapter 23, Internal Security; P.L. 103-398, Government Information Security Act; P.L. 100-235, Computer Security Act of 1987; P.L. 99-474, Computer Fraud and Abuse Act of 1986; Executive Order 9397, Numbering System for Federal Accounts Relating to Individual Persons. Principal purpose(s): To identify personnel authorized routine or recurring access to installations under U.S. control. Routine use(s): Those permitted under 5 USC 522a(b) of the Privacy Act and as specifically allowed outside the DOD pursuant to 5 USC 522a(b)(3) of the Privacy Act. Disclosure: Voluntary; however, failure to provide any item of information will result in denial of entry onto U.S.-controlled installations. Please refer to the instructions on page 3 to ensure that the form is correctly filled in. 1. To 2. From USAG-Stuttgart USACE, Stuttgart Resident Office 4. Name (Last, first, MI) 5. Applicant's home address 6. Applicant's work address (Company, organization, unit) and telephone no. NACHNAME, Vornamen ADRESSE de ANTRAGSTELLERS (wie auf Fuehrungszeugnis) NAME, ADRESSE und Firmenadresse TELEFONNUMMER der FIRMA 7. Person category 8. Country of citizenship 9. Personal ID number Contractor (EU/NATO) Land Staatsangehörigkeit Personalausweis-/Passnummer 10. Supporting document expiration date (Passport/ID card) 11. Residence permit required? 12. Work permit required? Ablaufdatum Personalausweis/ Pass 13. Access requested Installation pass Temporary installation pass Common Access Card 3. Date (YYYYMMDD) Yes 14. Date of birth (YYYYMMDD) 15. Weight (Pounds) Gewicht Geburtsdatum Datum (z.B. 20160224) No 16. Height (Inches) Größe 19. Limitations/time/day access is required Yes 17. Eye Color Augenfarbe No 18. Hair Color Haarfarbe 20. Pass expiration date (YYYYMMDD) Mon. - Sat. 06.00 - 20.00 hrs. IACO registrar must validate 21. FPCON restriction Bravo Justification (Refer to instructions page for justification requirements.) - frei lassen - 22. Installations for which access is required (Provide justification.) Stuttgart wide Justification Contract Number: W912GB-12-C-0030 ProjectName: Replace Elementary School Project Number US: EU00051 FY14 DoDDS End Date of Contract: ca.2020 Individual is working as............................................(e.g.mechinacal mechanical engineer, roofer, architect). 23. Sign-in privileges No Yes (Provide justification.) Justification -frei lassen- AE FORM 190-16A, DEC 15 Previous editions are obsolete. Bitte gelb markierte Felder ausfüllen! LCD Vers. 01.00 Page 1 of 3 24 Feb 2016 Ausfüllhilfe EUD_Installationpass-Antrag PB_ES 24. Privately owned vehicle (POV) registration information (Additional vehicles may be added on a separate sheet of paper.) a. License number b. Country c. Make d. Model e. Year f. Body type g. Color Kennzeichen Germany Automarke Modell Zulassung 4-doors/ 2-doors Farbe 25. Required attachments (Check applicable boxes.) All installation-pass applications must include supporting documents. Requirements may be different depending on the person category selected. Residence Permit Germany - Fax-Back (U.S. contractor) Work Permit Germany - AE Form 604-1A initiation Local National Screening Program (LNSP) results (no entries) Local National Screening Program (LNSP) results (entries adjudicated) Good Conduct Certificate (GCC) (no entries) GCC (entries adjudicated) Military Police (MP) check 26. Verification by sponsoring official (Must check both boxes.) I have reviewed the results of all background checks required by AE Regulation 190-16 and verify that there is no derogatory information that would preclude the issuing of an installation pass. I verify that the applicant has been informed about the purpose and proper use of the installation pass. I have reviewed AE Regulation 190-16 and believe this packet is administratively correct and fully and accurately indicates the applicant's access requirements. However, if there is a problem or you need further information, please contact me. a. Organization, telephone number, and e-mail address b. Name and title US Army Corps of Engneers, Stuttgart Resident Office DSN: 570-2531 [email protected] Darrick D. Godfrey, P.E. Stuttgart Resident Office Resident Engineer c. Date (YYYYMMDD) d. Signature (Digital or handwritten) -frei lassen - -frei lassen27. To be completed by the registrar a. Registrar's name (Printed) b. IACO -frei lassenc. Date issued (YYYYMMDD) -frei lassend. Registrar's signature -frei lassen - -frei lassen28. Additional comments -frei lassen- AE FORM 190-16A, DEC 15 LCD Vers. 01.00 Page 2 of 3 Anleitung zum Ausfüllen des Formblattes AE FORM 190-16A, DEC 15 für den Installation-Pass-Antrag EUD, Projekt PB Elementary School BITTE BENUTZEN SIE BEIM AUSFÜLLEN NUR DIE TAB-TASTE! Ganz wichtig! DER ANTRAG IST IN ENGLISCHER SPRACHE DIREKT IM OFFENEN .PDF AUSZUFÜLLEN und MUSS ALS OFFENE .PDF-DATEI WEITERGELEITET WERDEN! (BITTE NICHT AUSDRUCKEN UND WIEDER EINGESCANNT WEITERLEITEN!) Ziffer: 1: 2: 3: 4: 5: 6: 7: 8: 9: 10: 11: 12: 13: 14: 15: 16: 17: 18: 19: 20: 21: 22: 23: 24: 25: 26: 27: 28: 29: Ist vorgegeben (kein Eintrag) Ist vorgegeben (kein Eintrag) Bitte verwenden Sie das Formblatt nur für US-Auftraggeber EUD Projekt PB ES ! Antragsdatum US-Schreibweise (Jahr/ Monat/ Tag, => Bsp. 2010, Jan 19) Name des Antragstellers (Nachname, Vorname(n) identisch mit Pass bzw. Führungszeugnis Hier bitte die Adresse des Antragstellers (wie auf Führungszeugnis) eintragen Name der Firma mit Adresse und Telefonnummer (GU->Firmenname bzw. FbT->Ing.Büro) Ist vorgegeben (kein Eintrag) Staatszugehörigkeit (engl. Schreibweise: Germany, Turkey etc.) Nummer des Personalausweises oder des Reisepasses Ablaufdatum des PA oder RP US-Schreibweise (Jahr/ Monat/Tag/ =>Bsp. 2010, June 19) Eintrag nur von nicht-EU-Bürgern: Hat der Antragsteller eine Aufenthaltserlaubnis/ Aufenthaltstitel?Kopie beifügen. Eintrag nur von nicht-EU-Bürgern: Hat der Antragsteller eine Aufenthaltserlaubnis/ Aufenthaltstitel?Kopie beifügen. Kein Eintrag Geburtsdatum US-Schreibweise (Jahr/ Monat/ Tag =>Bsp. 2010, June 12) Gewicht Angabe in Pounds (Umrechnungstabelle siehe Downloads) Größe Angabe in Inches (Umrechnungstabelle siehe Downloads) Augenfarbe englische Schreibweise Haarfarbe englische Schreibweise Eintrag: Mo–Sat 06:00 – 20:00 (oder mit dem US- PM abstimmen) Ist vorgegeben (kein Eintrag) Ist vorgegeben (kein Eintrag) Angabe der Kasernen, in denen gearbeitet wird z.B.Kelley Bks., Patch Bks. usw. (mit dem US- PM abstimmen), unter „Justification“: Eintrag US-Vertragsnummer (contract-no.) und Vertragsende (contract expiration: Jahr/ Monat/Tag/ ->Bsp. 2010, June 12), bei mehreren Projekten alle Vertragsnummern und zugehöriges Projektende angeben „No“ ankreuzen Sollte der Antragsteller “sign-in” benötigen, d.h. wird ein Pass benötigt, um weitere Personen ohne Install.Pass in die Kaserne mitzunehmen, muss dies vorab mit dem USProjektleiter abgestimmt werden. Angaben zu Privat-oder Dienstfahrzeugen: a) Kfz-Kennzeichen b) Land der Zulassung c) Kfz-Marke d) Modell e) Baujahr „z.B. 1998“ f) Anzahl der Türen „z.B. 4-doors“ g) Kfz-Farbe -englisch Keine Eintragungen Keine Eintragungen, auch KEINE Unterschrift! Keine Eintragungen Keine Eintragungen Keine Eintragungen Teil2_Ausfuellhilfe_InstallationPass_EUD_PB_ES_2016-02-24.docx
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