1-1 Ausfuellhilfe DPW InstallationPass 2016-02

22/2/2016
AUSFÜLLHILFE FÜR DPW -INSTALLATIONPASS - ANTRAG
APPLICATION FOR INSTALLATION ACCESS
(AE Reg 190-16)
PRIVACY ACT STATEMENT (For U.S. Citizens)
Authority: 5 USC 301, Departmental Regulations; 10 USC 113, Secretary of Defense, Note at Public Law (P.L.) 106-65; 10 USC 136, Under Secretary of
Defense for Personnel and Readiness; 18 USC 1029, Fraud and Related Activity in Connection With Access Devices; 18 USC 1030, Fraud and Related
Activity in Connection With Computers; 40 USC, Information Technology Management; 50 USC, Chapter 23, Internal Security; P.L. 103-398, Government
Information Security Act; P.L. 100-235, Computer Security Act of 1987; P.L. 99-474, Computer Fraud and Abuse Act of 1986; Executive Order 9397,
Numbering System for Federal Accounts Relating to Individual Persons.
Principal purpose(s): To identify personnel authorized routine or recurring access to installations under U.S. control.
Routine use(s): Those permitted under 5 USC 522a(b) of the Privacy Act and as specifically allowed outside the DOD pursuant to 5 USC 522a(b)(3) of the
Privacy Act.
Disclosure: Voluntary; however, failure to provide any item of information will result in denial of entry onto U.S.-controlled installations.
Please refer to the instructions on page 3 to ensure that the form is correctly filled in.
1. To
3. Date (YYYYMMDD)
2. From
USAG-Stgt, PMO Patch Bks, APO AE 09131 USAG-Stgt, DPW, Engr. Div., Kelley Barracks
10 Datum
Feb 2016
(z.B.20160203)
4. Name (Last, first, MI)
5. Applicant's home address
6. Applicant's work address (Company,
organization, unit) and telephone no.
NACHNAME, Vornamen
ADRESSE des ANTRAGSTELLERS
(wie auf Fuehrungszeugnis)
NAME, ADRESSE und
TELEFONNUMMER der FIRMA
7. Person category
8. Country of citizenship
9. Personal ID number
Contractor (EU/NATO)
Land Staatsangehörigkeit
Personalausweis-/ Passnummer
10. Supporting document expiration date
(Passport/ID card)
11. Residence permit required?
12. Work permit required?
Ablaufdatum Personalausweis/ Pass
13. Access requested
Installation pass
Temporary installation pass
Common Access Card
Yes
No
14. Date of birth
(YYYYMMDD)
15. Weight
(Pounds)
16. Height
(Inches)
Geburtsdatum
Gewicht
Größe
Yes
17. Eye Color
Augenfarbe
No
18. Hair Color
Haarfarbe
20. Pass expiration date (YYYYMMDD)
19. Limitations/time/day access is required
- freilassen -
Mon-Sat 0600-2000 hrs
IACO registrar must validate
21. FPCON restriction
Bravo
Justification (Refer to instructions page for justification requirements.)
-freilassen-
22. Installations for which access is required (Provide justification.)
Kasernen für welche Zutritt gewährt werden soll
Justification
Angaben zum Antragsteller! Berufsbezeichnung! z.B. Fliesenleger
Projektbezeichnung/ Contract # W....................../ Exp./ compl.date: Monat/ Jahr
23. Sign-in privileges
X
No
Yes (Provide justification.)
Justification
-freilassen-
AE FORM 190-16A, DEC 15
1-0 DPW_InstallationPass_DEC15_2016-02-03_Ausfüllhilfe_Teil2.pdf 1
Previous editions are obsolete.
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24. Privately owned vehicle (POV) registration information (Additional vehicles may be added on a separate sheet of paper.)
a. License number b. Country
c. Make
d. Model
e. Year
f. Body type
g. Color
Kennzeichen
Germany
Automarke
Modell
Zulassung
4-doors/ 2-doors Farbe
25. Required attachments (Check applicable boxes.)
All installation-pass applications must include supporting documents. Requirements may be different depending on the person category
selected.
Residence Permit
Germany - Fax-Back (U.S. contractor)
Work Permit
Germany - AE Form 604-1A initiation
Local National Screening Program (LNSP) results
(no entries)
Local National Screening Program (LNSP) results
(entries adjudicated)
Good Conduct Certificate (GCC) (no entries)
GCC (entries adjudicated)
Military Police (MP) check
26. Verification by sponsoring official (Must check both boxes.)
I have reviewed the results of all background checks required by AE Regulation 190-16 and verify that there is no derogatory
information that would preclude the issuing of an installation pass.
I verify that the applicant has been informed about the purpose and proper use of the installation pass. I have reviewed AE
Regulation 190-16 and believe this packet is administratively correct and fully and accurately indicates the applicant's access
requirements. However, if there is a problem or you need further information, please contact me.
a. Organization, telephone number, and e-mail address
b. Name and title
USAG Stuttgart, DPW, Engr. Division
DSN 421-6226/6227
[email protected]
WILLIAM R. ROSSIGNOL
Chief, Engineering Division
c. Date (YYYYMMDD)
d. Signature (Digital or handwritten)
-freilassen-
27. To be completed by the registrar
a. Registrar's name (Printed)
-freilassen-
b. IACO
-freilassen-
-freilassenc. Date issued (YYYYMMDD)
d. Registrar's signature
-freilassen-
-freilassen28. Additional comments
-freilassen-
AE FORM 190-16A, DEC 15
LCD Vers. 01.00
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Bitte gelb markierte Felder ausfüllen!
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Anleitung zum Ausfüllen des Formblattes AE FORM 190-16A, DEC 15
für den Installation-Pass-Antrag DPW
BITTE BENUTZEN SIE BEIM AUSFÜLLEN NUR DIE TAB-TASTE!
Ganz wichtig!
DER ANTRAG IST IN ENGLISCHER SPRACHE DIREKT IM OFFENEN .PDF
AUSZUFÜLLEN und MUSS ALS OFFENE .PDF -DATEI WEITERGELEITET WERDEN!
(BITTE NICHT AUSDRUCKEN UND WIEDER EINGESCANNT WEITERLEITEN!)
Ziffer:
1:
2:
3:
4:
5:
6:
7:
8:
9:
10:
11:
12:
13:
14:
15:
16:
17:
18:
19:
20:
21:
22:
23:
24:
25:
26:
27:
28:
29:
Ist vorgegeben (kein Eintrag)
Ist vorgegeben (kein Eintrag)
 Bitte verwenden Sie das Formblatt nur für US-Auftraggeber DPW
Keine Eintragungen (Antragsdatum wird von DPW eingetragen!)
Name des Antragstellers  (Nachname, Vorname(n) identisch mit Pass bzw. Führungszeugnis
Hier bitte die Adresse des Antragstellers (wie auf Führungszeugnis) eintragen
Name der Firma mit Adresse und Telefonnummer (GU-> Firmenname bzw. FbT-> Ing.büro)
Ist vorgegeben (kein Eintrag)
Staatszugehörigkeit  (engl. Schreibweise: Germany, Turkey etc.)
Nummer des Personalausweises oder des Reisepasses
Ablaufdatum des PA oder RP  US-Schreibweise (Jahr/ Monat/Tag/ =>Bsp. 2010, June 19)
Eintrag nur von nicht-EU-Bürgern: Hat der Antragsteller eine Aufenthaltserlaubnis/
Aufenthaltstitel? Kopie beifügen.
Eintrag nur von nicht-EU-Bürgern: Hat der Antragsteller eine Arbeitserlaubnis/
Aufenthaltstitel? Kopie beifügen.
Kein Eintrag
Geburtsdatum  US-Schreibweise (Jahr/ Monat/ Tag =>Bsp. 2010, June 12)
Gewicht  Angabe in Pounds (Umrechnungstabelle siehe Downloads)
Größe  Angabe in Inches (Umrechnungstabelle siehe Downloads)
Augenfarbe  englische Schreibweise
Haarfarbe  englische Schreibweise
Eintrag: Mo–Sat 06:00 – 20:00 (oder mit dem US- PM abstimmen)
Ist vorgegeben (kein Eintrag)
Ist vorgegeben (kein Eintrag)
Angabe der Kasernen, in denen gearbeitet wird z.B.Kelley Bks., Patch Bks. usw.
(mit dem US- PM abstimmen),
unter „Justification“: Eintrag US-Vertragsnummer (contract-no.) und Vertragsende (contract
expiration: Jahr/ Monat/Tag/ ->Bsp. 2010, June 12), bei mehreren Projekten alle
Vertragsnummern und zugehöriges Projektende angeben
„No“ ankreuzen
 Sollte der Antragsteller “sign-in” benötigen, d.h. wird ein Pass benötigt, um weitere
Personen ohne Install.Pass in die Kaserne mitzunehmen, muss dies vorab mit dem USProjektleiter abgestimmt werden. Antragsteller muss abgeschlossene Sicherheitsüberprüfung
haben.
Angaben zu Privat-oder Dienstfahrzeugen:
a) Kfz-Kennzeichen
b) Land der Zulassung
c) Kfz-Marke
d) Modell
e) Baujahr „z.B. 1998“
f) Anzahl der Türen „z.B. 4-doors“
g) Kfz-Farbe -englisch
Keine Eintragungen
Keine Eintragungen, auch KEINE Unterschrift!
Keine Eintragungen
Keine Eintragungen
Keine Eintragungen
Anleitung zum Ausfuellen_InstallationPass_DPW_2016-02-22.docx

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