Dermatopathologie, Immunpathologie

USZ-57-0112-Dermatopath.fh 3.7.2015 10:50 Uhr Seite 1
DER
UniversitätsSpital Zürich
2
Dermatologische Klinik, Laboratorien
Gloriastrasse 31, 8091 Zürich Fax 044 255 60 24
Dermatopathologie,
Immunpathologie
Formular Nr. 2
Arzt / Name, Adresse des Auftraggebers extern (Stempel)
Patienten-Etikette oder Patienten-Angaben
Name:
Vorname:
Geschlecht:
Geburtsdatum:
Strasse:
PLZ/Ort:
Kopie an:
Rechnung an:
Bitte hier falzen
Suchernr. (USZ)
allgemein
privat
ambulant
Dermatopathologisches Labor / F7
Gewebe:
1.:
in Formalin für
Nativ
für
NaCl
für
gleichzeitig DIF
Tel. 044 255 36 11
Andere
Bitte mit
weichem Bleistift
markieren!
Online-Bestellung: [email protected]
Richtig
Falsch
Frühere Histonummer(n):
Paraffin-Histologie
Schnellschnitt
Mikrograf. Chir. (MGC)
Schnellfixation
Auftraggeber
Code
Paraffin-Block
Schnitt-Präparat Auswärtige Histologie:
Kryoasservierung / Biobank
für Labor frei lassen !
Exzisionsstelle:
Entnahmeart:
Patient
stationär
Entnahmedatum:
Eingesandtes Material:
Auftraggeber
Shave
scharfer Löffel
Punch
PE
TE
Klinische Angaben, Therapie:
Differentialdiagnosen:
Bitte hier falzen
für Labor frei lassen !
2.:
Exzisionsstelle:
Entnahmeart:
Shave
scharfer Löffel
Punch
PE
TE
Klinische Angaben, Therapie:
Differentialdiagnosen:
3.:
für Labor frei lassen !
Exzisionsstelle:
Entnahmeart:
Shave
scharfer Löffel
Punch
PE
TE
Klinische Angaben, Therapie:
Differentialdiagnosen:
Bestellung:
Formalinröhrchen, Auftragsforumulare und Versandtüten (32 Stück)
Auftragsformulare
Stück
Formalinröhrchen
14 Stück
Labornummer
50 Stück
64
USZ 57-Dermatopathologie / Art.-Nr. 648328 - 25’000 - 01.12 - 109569
Entwurf, Satz + Druck:
Probedruck
DATA AG
Tel. 044/787 40 80
© KAISER DATA AG
32
16
8
4
2
1
bitte wenden
USZ-57-0112-Dermatopath.fh 3.7.2015 10:50 Uhr Seite 2
Dermatopathologie, Immunpathologie
Tel. Nr. für Resultatauskünfte: 044 255 36 11
Tel. Nr. Labor für Bestellungen: 044 255 21 28
IMMUNFLUORESZENZ LABOR / F25
Eingesandtes Material:
Gewebe:
Entnahmedatum:
in NaCl
Michel’sche Lösung
Direkte Immunfluoreszenz (DIF)
Lupus-Bandtest
Nativblut (Serum)
EDTA Blut
für Indirekte Immunfluoreszenz (IIF)
für Erythrozytenfluoreszenz in Alufolie
Frühere IF-Nr./Dg.
für klin. Diagnose: (kl. Beschreibung)
Vorbehandlung:
Krank
Belichtet
Gesund
Unbelichtet (glutäal)
Periläsional
1.: Exzisionsstelle:
Krank
Belichtet
Gesund
Unbelichtet (glutäal)
Periläsional
2.: Exzisionsstelle:
Krank
Belichtet
Gesund
Unbelichtet (glutäal)
Periläsional
3.: Exzisionsstelle:
SPEZIAL LABOR / F13
Tel. 044 255 39 62
Eingesandtes Material:
Entnahmedatum:
Gewebe:
Nativ
in NaCI
Blut:
Sucher 181 142 626
Nativ (Serum)
Heparin
EDTA
ACD (Acit Citrate Dextrose Solution)
1.: Exzisionsstelle:
Diagnose:
Ficollseparation
Zellkultur
TCR-PCR
HLA-Typisierung
Kryo-Asservierung
Biobank
2.: Exzisionsstelle:
Diagnose:
Ficollseparation
Zellkultur
TCR-PCR
HLA-Typisierung
Kryo-Asservierung
Biobank
Informationen zur Probenverarbeitung: http://www.dermatologie.usz.ch/HealthProfessionals/Laboratorien/Seiten/dermatopathologie.aspx
Entwurf, Satz + Druck:
Probedruck
DATA AG
Tel. 044/787 40 80

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