Infektiöse Komplikationen an der Peritonealdialyse OA Dr. Michael Kirchner, 1.Med. Abteilung, Universitätsklinikum St.Pölten Exit-Site-Infektion Tunnelinfektion Peritonitis Große klinische Relevanz ! Ursachen für Therapieversagen An der PD 50 50 50 40 40 30 20 30 25 14 10 11 20 28,1 23,2 21,5 12,7 14,3 10 0 0 Van Biesen et al. J Am Soc Nephrol (2000) 11;116-125 Guo A and Mujais S. Kidney Int (2003) 64 suppl 88, pS3-s12 Exit - Site Infekt - Symptome - Eitriges Exudat an der Austrittsstelle sicheres Zeichen - Erythem, Schwellung, Schmerzhaftigkeit unsichere Zeichen (mechan. Irritation ?) - Begleitender Tunnelinfekt ? Diagnose ESI Anamnese inkl Keimanamnese (Staph. aureus, Pseudomonas) klinische Begutachtung Dokumentation (Foto !) Abstrich, Kultur Gramfärbung Exit-Site Infektion Differentialdiagnose Irritation , z.B. Trauma Kontaktallergie rezente Implantation DD Infektion vs. Kolonisation Tunnelinfekt Meist Rötung und Schwellung im Bereich des subkutanen Katheterverlaufes Kann, muss aber nicht schmerzhaft sein Üblicherweise bei gleichzeitig vorliegendem ESI, kann aber auch alleine auftreten Tunnelsonographie wichtiges diagnostisches Instrument Flüssigkeitssaum >1mm um Katheter Keimspektrum bei Exit-Site-Infektionen S. aureus other G+ Enterobacteriacae Pseudomonas Other GFungi Culture negative Pierce DA et al..Perit Dial Int 2012; 32: 525 Keimspektrum ESI Große regionale Unterschiede Hauseigenes Keimspektrum und Resistenzlage beachten ! ESI – Therapie empirische AB Therapie oral oder ip sollte grampositiven und gramnegativen Bereich abdecken S.A. muss im Spektrum sein (penicillinasefestes Penicillin, Cephalosporin 1. Generation) Pseudomonas aeruginosa bei Risikopatienten in der Initialtherapie (Chinolone+Ceftazidim i.p.) Clindamycin, Rifampicin (SA)als Reserve Vancomycin (i.v. oder) i.p. bei MRSA ISPD Guidelines PDI 2010;30:393-417 Li P K-T et al. Perit Dial Int 2010; 30: 393 ESI Therapie II Therapiedauer bis zur Normalisierung des Exit Site, mindestens aber 2 Wochen Anpassung der Therapie je nach Abstrichbefund und Antibiogramm Katheterwechsel bei Therapieversagen simultan unter AB Abschirmung möglich , sofern nicht gleichzeitig auch eine Peritonitis vorliegt Prophylaxe von Exit-Site-Infekten Körper und Händehygiene ! Gewissenhafte Exit-Site-Pflege Identifikation von Staph. Aureus-Trägern (Nasenabstrich) Eradikation von Staph.aureus (MupirocinNasensalbe)senkt die ESI-Rate und die Rate der Staph.aureus – Peritonitiden Mupirocin oder Gentamycin lokal zur ESPflege empfohlen Exite Site Prophylaxe Mupirocin Lim et al :NDT 2005 20(10):2202-2206 Mupirocin vs Gentamycin lokal Time to first exit site infection in patients on mupirocin cream versus gentamicin cream applied to the exit site Bernardini, J. et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:539-545 Prognose ESI Prinzipiell gute Prognose bei rechtzeitiger und zielgerichteter Therapie, aber… schlechte Prognose, wenn: langsames Ansprechen, simultane Peritonitis, Cuff involviert Tunnelbeteiligung durch Sonographie diagnostizierbar und im Verlauf beurteilbar Peritonitis Peritonitis und PD 4% aller Peritonitisfälle enden letal Bei 16% aller Todesfälle Peritonitis als beitragender Faktor Häufigste Ursache von technischem Versagen und Wechsel an die Hämodialyse Li et al PDI 2010, 30:393-423 Peritonitis- Entstehung Kontamination bei Konnektion Im Rahmen eines Katheter/Tunnelinfektes Bei anderen abdominellen Erkrankungen (z.B. Appendizitis, Divertikulitis, Cholezystitis, Perforation) Hämatogen (selten) Peritonitis - Diagnostik trübes Dialysat Bauchschmerz in unterschiedlichem Ausmaß Evtl. Erbrechen oder Diarrhoe Evtl. Fieber Leukozyten im Dialysat >100/ µl , > 50% neutrophile Granulozyten (Verweilzeit > 2 Stunden) APD ohne Tagesfüllung: 1 Liter für 2 Stunden. Peritonitis Diagnostik Kultur des Dialysates vor Therapiebeginn Gramfärbung Entzündungsparameter im Blut Inspektion von Exit - Site und Tunnel Abdomen leer Aufnahme (Perforation) Bultkulturen bei Fieber, septischem Zustand Peritonitis – Fragen zur Anamnese technischer Fehler ? Materialbruch ? Exit Site oder Tunnelinfekte ? Durchfälle, Obstipation, OB Schmerz ? Menstruationszyklus, gynäkologische Probleme ? Hinweis auf Pankreatits, Cholezystitis, Appendizitis, Divertikulitis etc ? Eingriffe: z.B Coloskopie ? Dialysat Mikrobiologie Ziel: negative Kulturen < 20 % sofortige Verarbeitung Sediment von mindestens 50 ml Dialysat 50 ml zentrifugieren, Resuspension des Sediments in 3 ml NaCl, Aufbringen auf solides und konventionelles Blutkulturmedium (aerob, microaerophil, anaerob) Blutkulturmedien, sofern andere Methoden nicht vorhanden Akuter Bauchschmerz häufige Differentaldignosen Gallenkolik Nierenkolik peptisches Ulcus Akute Pankreatitis infektiöse Darmerkrankungen gynäkologische Ursachen Trübes Dialysat Differentialdiagnosen kulturpositive infektiöse Peritonitis kulturnegative infektiöse Peritonitis eosinophile Peritonitis Hämoperitoneum Tumorzellen Chylus Fehlabnahme (trockenes Abdomen) Keimspektrum bei Peritonitis Empirische antibiotische Therapie empirische Therapie sollte zentrumsspezifisch sein und patientenspezifisch i.p.-Gabe ist zu bevorzugen grampositiv: Vancomycin, Cephalosporin je nach Resistenzlage gramnegativ: Cephalosporin 3. Gen. Aminoglycosid, Carbapenem Monotherapie mit Cefepim möglich Chinolone nur bei entsprechender Resistenzlage Antibiotische Therapie bei CAPD AB Gabe und Mischung Vancomycin, Cephalosporine und Aminoglycoside können in einem Beutel verabreicht werden Aminoglycoside und Penicilline inkompatibel Vancomycin und Ceftazidim nur im Beutel mischen Sterile Punktion der Beutel Haltbarkeit von Antibiotika in Dextroselösungen Vancomycin: stabil bis zu 28Tagen in niedriger Konzerntration Gentamycin: 8 mg/L 14 Tage stabil Cefazolin: 500 mg/L 8 Tage bei Raumtemperatur, 14 im Kühlschrank Ceftazidim : 4 Tage bei RT, 7 d bei 4 Grad Cefepime 14 Tage stabil im Kühlschrank ICODEXTRIN u.a. kompatibel mit: Vancomycin, Cefazolin, Ampicillin, Flucloxacillin, Caftazidim, Gentamycin, Amphotericin kulturnegative Peritonitis technische und klinische Ursachen Prozentsatz sollte unter 20% liegen Antibiotika Anamnese? Mycobakterien, Legionellen, Mycoplasmen,Ureoplasmen, Pilze, Enteroviren, Katheterentfernung nach 5 Tagen bei Therapieversagen polymikrobielle Peritonitis gram positiv- oft Kontamination gutes Ansprechen gram negativ- andere intraabdominelle Pathologie ? Pilz - Peritonitis Mortalität 25% Katheterentfernung empfohlen Amphotericin B : proteingebunden > 90%, chemische Peritonitis bei ip Gabe und Flucytosin: KM Toxizität, Resistenzen Fluconazol gute intraperitoneale Penetration, Problem: Resistenzen und non Candida Infekte Triazole (Voriconazol) Echinocandine (Caspofungin) Prophylaxe fungaler Peritonitis Risiko bei immunsupprimierten Patienten Patienten mit langdauernder und wiederholter AB Verabreichung bei hoher basaler Peritonitisrate möglicherweise sinnvoll Nystatin p.o. als medikamentöse Prophylaxe Protrahierte Peritonitis keine Besserung nach 48 h - neuerliche Kulturen (Resuspensionstechnik), evtl AB Wechsel Nichtansprechen nach 5 TagenKatheterentfernung! erhöhte Morbidität, Mortalität und dauerhafte Schädigung des Peritoneums! Indikationen zur Katheterentfernung refraktäre Peritonitis (nach 5 Tagen adäquater AB Therapie) relapsierende Peritonitis refraktäre Exit Site und Tunnelinfekte fungale Peritonitis polymikrobielle gramnegative Peritonitis mycobakterielle Peritonitis Monitoring jedes Zentrum sollte ein Infektionsmonitoring betreiben Inzidenz ESI, Peritonitis, Tunnel, Keimnachweis, Keimspektrum , Resistenzen, vermutete Ursache Katheterverlustrate individuelle Analyse, Keimprotokoll ! Infektionsrate ISPD Guidelines 2005/Update 2010 Peritonitis 1/18 Mo oder 0,67 per year at risk Abhängigkeit von der Patientenpopulation AB Prophylaxe präoperativ: Cephalosporin vs Vancomycin Exit Site: lokal Mupirocin, Gentamycin Prophylaxe vor gynäkologischen, urologischen oder zahnärztlichen Eingriffen Prophylaxe vor Coloskopie Antibiotikaprophylaxe vor Katheterimplantation 1 g Vancomycin vs 1g Cefazolin vs Kontrolle 221 Patienten, 254 Eingriffe, 1 vs 6 vs 10 Peritonitiden 14 12 10 Vancomycin Cefazolin 8 Kontrolle 6 P<0,02 4 2 0 Peritonitisrate in % Gadallah et al AJKD 2000, 36:1014-1019 Prophylaxe bei invasiven Prozeduren wahrscheinlich hilfreich … 2g Amoxicillin oral vor Zahnmanipulationen 1g Ampicillin+BLI single Dose, Aminoglycosid mit/ohne 1g Metronidazol vor Manipulationen am Darm oder Becken Entleerung des Dialysats vor abdominellen Manipulationen Vielen Dank für die Aufmerksamkeit !
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