Papilläres, follikuläres und gering differenziertes

Papilläres, follikuläres und gering
differenziertes Schilddrüsenkarzinom
Verantwortlich: Dr. A. Bürkle, Prof. Dr. Dr. P.T. Meyer
Freigabe : interdisziplinärer Qualitätszirkel
Version 1.0 gültig bis 01/2018
Struktur der SOP´s
Zeichenerklärung
Entscheidungsfrage?
Pfeil senkrecht
Pfeil waagrecht
Pfeil gestrichelt
ja
nein
Bedeutung : trifft zu
Bedeutung : trifft nicht zu
Bedeutung: optional
Therapie
Tumorboard
Nachsorge
individuelle
Therapie
Diagnostik
Befund
Studienfrage?
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Freigabe: interdisziplinärer Qualitätszirkel, Version 1.0 gültig bis 01/2018
Papilläres, follikuläres oder gering differenziertes Schilddrüsenkarzinom
Klinik & Zusatzdiagnostik: V.a. SD-Malignom
FNAB
benigne
maligne
suspekt / FNP
Tumorboard
Allgemeine Verlaufskontrolle
Operation
Benigne Schilddrüsenveränderungen
Papilläres, follikuläres oder gering
differenziertes Schilddrüsenkarzinom
Allgemeine Verlaufskontrolle
unauffällig
Nachsorge
Andere Schilddrüsenmalignome
(MTC, anaplastisches Ca., …)
Radiojodtherapie(n)
(SD-Rest/ Filiae)
Tumorboard
RJ-GK-Szintigraphie(n) & TG
siehe entspr. Pathway/
individuelles Procedere
persistierende, progrediente o.
rezidivierende Erkrankung
(radiojodnegativ u./o. operabel)
Tumorboard
individuelles Procedere
(OP, PKI, Rtx, Ctx ...)
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Behandlungspfad maligne Schilddrüsentumore
1. Diagnostik
-
Klinik
US: Schilddrüse und Halsweichteile
Schilddrüsenszintigraphie
TSH, fT3, ggf. Calcitonin
Feinnadelpunktion (FNAB) bei klinisch oder bildgebend suspektem SD-Knoten
und/oder Halslymphknoten
Befund?
Zytologie: benigne

Verlaufskontrolle:
Ultraschall, Labor erstmals in
3 Mon.


Zytologie: unklar (z.B. follikuläre
Neoplasie), Nachweis von malignomverdächtigen oder malignen Zellen,
positiver Nachweis der BRAF- V600E
Mutation
Große u./o. schnell wachsende Raumforderung
Lokal invasives Wachstum
Tumorboard
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Operative Diagnosesicherung:



bei unklarem histologischem Befund: Hemithyreoidektomie mit ggf. intraoperativem
Schnellschnitt und totaler Thyreoidektomie mit zentraler Lymphknotendissektion bei positivem
Befund
totale Thyreoidektomie mit zentraler Lymphknotendissektion mit ggf. Ausweitung auf das laterale
Kompartment; Ausnahme: nicht-organüberschreitende, nicht-metastasierte papilläre
Mikrokarzinome (Tumordurchmesser < 1 cm) → ggf. nur R0-Resektion
postoperativ: bei differenzierten Schilddrüsenkarzinomen keine Schilddrüsenhormonsubstitution
postoperativ, Calcium-, mit ggf. Rocaltrol-Gabe → bei anhaltendem Hypoparathyreoidismus
Rocaltrol-Dauermedikation, ggf. Recurrensprüfung, BRAF-Mutationsanalyse
Diagnose eines anaplastischen
Schilddrüsenkarzinoms
Diagnose eines medullären
Schilddrüsenkarzinoms
Tumorboard
Tumorboard
siehe entspr. Pathway/
individuelles Procedere
Diagnose eines papillären,
follikulären oder gering
differenzierten
Schilddrüsenkarzinom
siehe entspr. Pathway/
individuelles Procedere
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Radiojodtherapie aller differenzierter Schilddrüsenkarzinome zur Ablation
postoperativ verbliebenen Restschilddrüsen-/Tumorgewebes und ggf. Filiae:
-
bei allen differenzierten Schilddrüsenkarzinomen mit Z. n. totaler Thyreoidektomie
fakultativ: papilläre Mikrokarzinome (< 1 cm) mit R0-Resektion N0 M0 (insbesondere wenn keine totale
Thyreoidektomie erfolgte)
initial: Sonographie der Halsweichteile, Tc-Szintigraphie, Thyreoglobulin (TG; inkl. Wiederfindung) und
TG-Antikörper
bei hohem TG: ggf. PET/CT, CT-Thorax oder andere Bildgebung zum Ausschluss von Metastasen
Bei dringendem V.a. residuelles Tumorgewebe (Schilddrüsenloge, Lymphknoten) u./o. großem
Schilddrüsenrest ggf. Nachoperation zur Reduktion der Gesamtmenge der erforderlichen
Radiojodaktivität.
Beginn RIT, wenn TSH > 30mIU/l (i.d.R. 3-5 Wochen nach OP)
vor Radiojodtherapie: ggf. Radiojodtest mit 131I zur Dosimetrie
nach Radiojodtherapie: Schilddrüsenhormonsubstitution mit T4-Präparat: Ziel TSH < 0,1 mIU/l bei
zunächst allen Tumoren (unabhängig von T, N, M, R)
-
-
Ambulante Nachsorgeuntersuchung 3 Monate nach RIT:
-
Labor, Bestimmung TG (ggf. TG-AK), Sonographie der Halsweichteile
Planung der diagnostischen Ganzkörperszintigraphie (sog. Ablationskontrolle) bzw. ggf. direkt erneute
Radiojodtherapie (bei Persistenz) 6 Monate nach der ablativen RIT.
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Diagnostische Radiojodganzkörperszintigraphie (stationär: Klinik für
Nuklearmedizin)
 6 Monate nach ablativer RIT (sog. Ablationskontrolle)
 Unter rTSH-Gabe (kein Absetzen des T4-Präparates nötig), 2-malige ambulante i.m.-Gabe
 Geringe Radiojoddosis (z. B. 370 MBq 131I)
 Sonographie der Halsweichteile
 TG-Bestimmung unter rTSH-Stimulation
Ggf. weitere Radiojodtherapie(n) bei



persistierendem oder ansteigendem Thyreoglobulin-Spiegel, ggf. auch probatorisch ohne
szintigraphisch nachweisbare Radiojod-Speicherung sowie ohne Korrelat in der übrigen
Bildgebung (Sonographie der Halsweichteil, ggf. FDG-PET/CT, CT-Thorax, MRT Halsweichteile)
radiojodaviden Tumorläsionen (Schilddrüsenrest, Lokalrezidiv, Lymphknoten-/Fernmetastasen,
inoperablen sowie nicht vollständig operativ entfernbaren Tumoren) → operatives Vorgehen immer
zunächst als primäre Therapieoption prüfen!
6 Monats-Intervalle zwischen Radiojodtherapien um Knochenmarktoxizität zu minimieren
Verantwortlich: Dr. A. Bürkle, Prof. Dr. Dr. P. T. Meyer
Freigabe: interdisziplinärer Qualitätszirkel, Version 1.0 gültig bis 01/2018
Bei unauffälligem Verlauf: Ambulante Tumornachsorgeuntersuchungen:


Very low Risk/Low Risk- Konstellation (T1a, pT1b, pT1m, pT2 und cN0 cM0):
 Bei unauffälligem Tumormarker TG und Ganzkörperszintigramm (in der Ablationskontrolle 6
Mo. nach RIT), keine weiteren diagnostischen Ganzkörperszintigraphien
 Ambulante Tumornachsorge mit Labor, Bestimmung des Tumormarkers TG, Sonographie
der Halsweichteile in den ersten 2 Jahren nach Nachweis der erfolgreichen Ablation
halbjährlich, dann lebenslang jährlich
 TSH-Einstellung (ohne Krankheitsaktivität): 0,2 - 1,0 µU/ml
High Risk- Konstellation (jedes pT3, pT4, pN1, cN1, M1):
 diagnostische Ganzkörperszintigraphie unter rTSH-Stimulation 1 Jahr und ggf. 3 und 5 Jahre
nach Nachweis der erfolgreichen Ablation
 Ambulante Tumornachsorge mit Labor, Bestimmung des Tumormarkers TG, Sonographie
der Halsweichteile in den ersten 5 Jahre halbjährlich, dann lebenslang jährlich.
 TSH-Einstellung (ohne Krankheitsaktivität): < 0,1 µU/ml, individuell mögliche Lockerung der
TSH-Suppression auf 0,2 - 1,0 µU/ml nach Verlauf und Risikoprofil
Verantwortlich: Dr. A. Bürkle, Prof. Dr. Dr. P. T. Meyer
Freigabe: interdisziplinärer Qualitätszirkel, Version 1.0 gültig bis 01/2018
Persistierende, progrediente o. rezidivierende Erkrankung (radiojodnegativ
u./o. operabel)



Bei nicht-radiojodaviden, progredienten Metastasen ohne nachweisbaren Effekt der
Radiojodtherapie auf den Tumormarker TG
Nebenwirkungen aufgrund hoher akkumulierter Radiojod-Therapieaktivitäten (z.B. Xerostomie,
Knochenmarkdepression, ...)
neue operable Tumormanifestationen
Tumorboard
•
individuelles Procedere (OP, PKI, Rtx, Ctx, ...)
Verantwortlich: Dr. A. Bürkle, Prof. Dr. Dr. P. T. Meyer
Freigabe: interdisziplinärer Qualitätszirkel, Version 1.0 gültig bis 01/2018

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