Tumorboard am Waldweg - assoziiert ans G

Tumorboard am Waldweg - assoziiert ans G-CCC, Di 17:30 Uhr
Veranstaltungsort Seminarraum KH Neu-Bethlehem, Raum 4-135
Anmeldung bitte bis Freitag 17:00 Uhr per Fax an 0551-39-22237 (Sekretariat des G-CCC)
Rückmeldung
Anmelder
Fax-Nr.
Einladung zusätzlicher
Klinik/Institut
Pat-Name, Geschlecht
+ Geb.-Dat.
Diagnose
ED
Histologie
Ausdehnung
T
N
M
G
Fragestellung
bisherige Diagnostik
bisherige Therapie
Relevante
Nebendiagnosen
Karnofsky
sonstiges
Tumorboard-
Empfehlung
Version
I.4. vom 27.03.2015
CDs von radiologischen Untersuchungen müssen spätestens Freitag 17:00 Uhr
vorliegen (Adresse: Radiologische Gemeinschaftspraxis Göttingen, z. H. Frau Sabine
Erklärung
Datum, Unterschrift des
anmeldenden Arztes
Schäfer, Nikolausberger Weg 41A, 37073 Göttingen)
Ich erkläre, dass ich vor der Übermittlung von Patientendaten an das
UniversitätsKrebszentrum „G-CCC“ im Rahmen der Anmeldung zum Tumorboard den
Patienten über die Notwendigkeit der Datenübermittlung und deren Umfang im
Rahmen der Behandlung aufgeklärt habe. Ich habe den Patienten über die
Speicherung und Weiterverarbeitung seiner Daten am G-CCC informiert. Der Patient
hat dem daraufhin vollumfänglich zugestimmt.