Paul-Martini-Symposium Therapie-Adhärenz wie lässt sie sich verbessern? Paul-Martini-Stiftung Stiftungszweck: Förderung der Arzneimittelforschung sowie der Forschung über Arzneimitteltherapie und Intensivierung des wissenschaftlichen Dialogs hierzu zwischen medizinischen Wissenschaftlern in Universitäten, Krankenhäusern, der forschenden Pharmaindustrie und anderen Forschungseinrichtungen sowie Behörden benannt nach dem Bonner Wissenschaftler und Arzt Professor Paul Martini (1889 - 1964) Jährlich Verleihung des Paul-Martini-Preises für herausragende klinische Forschung Träger der Stiftung ist der vfa 20 Jahre Weiterentwicklung der Therapie für Patienten mit Multipler Sklerose – Adherence und Compliance, was wurde erreicht? Paul-Martini-Symposium: Therapie-Adhärenz - wie lässt sie sich verbessern? Sigbert Jahn, Helena Hamburg, Patricia Pring-Åkerblom 17. Jahreskongress für Klinische Pharmakologie, Köln, 2015 Die Therapietreue ist der Schlüssel zum therapeutischen Erfolg (Adherence/Compliance/Persistenz) Wirksame Behandlung Einhaltung des Behandlungsschemas Wirksames Krankheitsmanagement „Medikamente können bei Patienten, die diese nicht einnehmen, keine Wirkung haben.“1 C Everett Koop Früherer Surgeon General der USA 1 USA Today, Doctors baffled by patients not taking prescriptions (29.03.2007); http://www.usatoday.com/news/health/2007-03-28-takingmedicine_N.html. Quelle: Prof. Dr. m ed. P. Oschm ann Chefarzt Klinik für Neurologie Klinikum Hohe Warthe Bayreuth Agenda • Compliance und Adherence • Therapie-Adherence in der MS • Beitrag zur Verbesserung der Adherence aus Sicht der Pharmaindustrie Begriffsdefinition Compliance (Einverständnis, Einhalten, Fügsamkeit) = Therapietreue, Bereitschaft des Patienten den ärztlichen Anweisungen zu folgen Adherence (Festhalten, Befolgen) = Einhaltung der gemeinsam von Patient und Arzt gesetzten Therapieziele Die geplanten Maßnahmen werden von dem Patienten aufgrund eigener Einsicht und gutem Verständnisses der Situation befolgt. In: M. Augustin, K. Reich, M.A. Radtke, C. Dierks (eds.) Lebensqualität und Empowerment bei Psoriasis. UNI-MED, 2006 Therapietreue (oder –untreue?) bei chronischen Erkrankungen Die Therapietreue bei chronischen Erkrankungen liegt für Langzeittherapien etwa bei 50% in den entwickelten Ländern und sogar niedriger in den Entwicklungsländern1 54% 60 50 40% 40% 40% 44% 45% 45% MS Depression Diabetes 40 30 20 18% 20% Krebs Asthma 10 0 1 Adherence Epilepsie HIV Bluthochdruck Parkinson to Long-term Therapies: Evidence for Action, WHO 2003, ISBN 92 4 154599 2. Cuzick J & Edwards R. Lancet 1999;353:930. Berg JS et al. Ann Pharmacother 1993;27(9 suppl):S1–24. Hadijmichael O & Vollmer TL. Neurology 1999;52:A549. Treadaway K et al. American Academy of Neurology 58th Annual Meeting 2006; San Diego, CA, USA Leopold NA et al. Mov Disord 2004;19:513-7 Abbruchrate bei MS-Patienten 12 8 ca.20% ca.30% 4 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Monate Bereits in den ersten Wochen beenden kumuliert mehr als 20% der MS-Patienten die Therapie. Quelle Merck Serono, 2004 Therapie-Adherence – hohe Bedeutung für MS -Patienten Deutlich spürbare Symptome (Schübe) Ca. 15% Ca. 85% Leichte Symptome (Schübe) Einflüsse auf die Therapietreue Verschreibung Applikationsarten p.o. s.c. i.m. i.v. Regime 1 x tgl. Alle 2 Wochen 2 x tgl. 1 x / Woche Jeden 2. Tag 3 x /Woche Alle 4 Wochen 2 Phasen in 12 Monaten Therapietreue Nebenwirkungen • • • • • • • • • Grippeähnliche Symptome Leberwerterhöhungen Flush Verminderte Haardichte Gastrointestinale Beschwerden Irritationen an der Einstichstelle Infusionsreaktionen PML …… Mangelnde Wirksamkeit • Non-Responder • u.a. neutralisierende AK • …… Wirksame Dauertherapie Quelle: Prof. Dr. med. P. Oschmann Chefarzt Klinik für Neurologie Klinikum Hohe Warthe Bayreuth Wechselnde Gründe für fehlende Therapietreue über die Behandlungszeit Therapietreue 100% Nebenwirkungen Motivation Fehlerwartung Fehleinschätzung 50 Unzureichende Wirksamkeit Therapiemüdigkeit Aufwand 0% Therapiebeginn 1 Jahr 2 Jahre Modifiziert nach: O‘Rourke et al: Multiple Sclerosis 2005: 11: 46-50 3 Jahre 4 Jahre MS-abhängige Kosten (ohne Medikamente, US-Dollar) über ein Jahr bei Patienten mit hoher/niedriger Therapietreue (n = 2.446) Mittelwert 95 % CI Hohe Therapietreue: 3.380,-- 3.046 – 3.750,-- Niedrige Therapietreue: 4.348,-- 3.828 – 4.940,-- H. Tan (2010) Adv. Therapie 27 (2) Erfahrungswerte der Therapietreue bei zugelassenen MS-Medikamenten Übersicht der zugelassenen MS-Therapeutika (Stand: August 2015) Darreichung Darreichungsform Einnahmefrequenz Teriflunomid DMF Fingolimod Oral Oral Oral Filmtablette 1 x täglich Hartkapsel Hartkapsel 2 x täglich (Titration erforderlich ) Interferon Interferon Glatiramer- Interferon beta 1a i.m. beta 1b Acetat beta 1b Interferon beta 1a sc Mitoxantron s c. s. c. i. v. i. v. i. v. Infusion Infusion Infusion 1 x alle 3 Monate 1 x/Monat 1 x/Jahr i. m. s. c. s. c. s. c. Fertigpen, Fertigspritze Injektionslösung Fertigspritze Injektionslösung Fertigpen Fertigpen oder Fertig- oder Fertigspritze spritze Alle 2 Tage (Titration empfohlen) Alle 2 Wochen (Titration empfohlen) 1 x/Woche (Titration Alle 2 Tage 1 x täglich kann (Titration durchgeempfohlen) führt werden) Keine Erfahrung in der Gewährleistung der Therapietreue Peg. Interferon beta 1a 1 x täglich (20 mg/ml) 3 x/Woche (40 mg/ml) 3 x/Woche (Titration empfohlen) Natalizum Alemtuzum ab ab Therapietreue Langjährige Erfahrungswerte in der einfach zu kontrollieren Optimierung Quelle: Prof. Dr. med. P. Oschmann Chefarzt Klinik für Neurologie der Therapietreue Klinikum Hohe Warthe Bayreuth Adherence bei oralen Therapien Erfahrungen aus anderen Indikationen Adherenceraten in Abhängigkeit von der Einnahmehäufigkeit der Medikation Greenberg RN, Clin Ther 1984; 6:592-599 Folie 14 Motivationsprofile für fehlende Therapietreue Gibt es Unterschiede zwischen oralen und injizierbaren Medikamenten?? • Geringer Leidensdruck • Fehlende Krankheitseinsicht • Patienteninstruktion unklar und/oder nicht schriftlich fixiert • Unzureichende oder keine Patientenschulung • Unzureichende Einbeziehung des Patienten in den Behandlungsplan • Nebenwirkungen der Medikamente • Falsche Therapieerwartungen • Negative Therapieerfahrungen • Veränderte Lebensperspektiven • Medizinische Gründe, z. B. kognitive Störungen Das Immunsystem schläft nicht! Was verloren ist, kann nicht mehr aufgeholt werden!!! 2 Im ZNS angekommen, werden die autoreaktiven Lymphozyten re-aktiviert. Es findet mglw. Eine „immunologische Verwechslung“ von Fremd und körpereigen statt. 1 Im zentralen Immunsystem (Lymphknoten, Thymus, Knochenmark…) werden autoreaktive Lymphozyten generiert und machen sich auf den Weg durch die Blut-HirnSchranke 3 Reaktivierte autoreaktive Lymphozyten locken andere Zellen des Immunsystems an, sezernieren inflammatorische Zytokine und generieren Entzündung. Krankheitsverlauf der MS Was verloren ist, kann nicht mehr aufgeholt werden!!! SP - MS RR - MS Klinische Schwelle Schübe Axonverlust MRI Hirnvolumen 0 5 10 15 20 Jahre RR-MS = Schubförmig remittierende MS SP-MS = Sekundär progrediente MS 1 mod. nach Schwid and Bever, Neurology 2001; 56:1620 (R)Evolution der MS-Therapeutika PEG-IFN (Plegridy) 2014 DMF (Tecfidera) 2014 Alemtuzumab (Lemtrada) 2013 Teriflunomide (Aubagio) 2013 Fingolimod 2011 Anti-Lingo? Natalizumab 2006 Tocilizumab 2017? Mitoxantrone 2002 Glatirameracetat 2001 Ocrelizumab 2016? Daclizumab 2015/16? Interferon beta 1a sc 1998 Interferon beta 1a im 1996 Interferon beta 1b 1993 Azathioprine Cortisone 1868 1950 1990 Heute 2000 2010 2020 Pathogenese verstehen - Immunmodulation in der MS-Therapie Eine bestimmte (z.B. aktivierte) Zellpopulation eliminieren oder funktionell hemmen (z.B. an Hand ihrer Oberflächen-CD-Marker). Das Durchwandern von Immunzellen durch Barrieren (Bluthirnschranke) hemmen, Lymphozyten in Lymphknoten „gefangen halten“ (Modulation der Adhärenz von Immunzellen). Wichtige Immunprozesse selektiv hemmen (z.B. Antigenpräsentation, Interleukinhemmung, Signaltransduktion, Transkriptionsfaktoren). Wichtige Immunprozesse verstärken (Cytokine, Interleukine applizieren, hemmende Cytokine hemmen). Alemtuzumab Ocrelizumab Rituximab Daclizumab Natalizumab Fingolimod Interferone beta Glatirameracetat Teriflunomid DMF Interferone beta Glatirameracetat Und die Entwicklung geht immer weiter… Antikörper Autoreaktive T Zelle Ag Auto-Ag Autoreaktive B B Zelle 1 Stewart GJ.: The Human Body, How it Works: The Immune System; 2009. Und die Entwicklung geht immer weiter… CJM112 IL-17A Psoriasis l / ll Secukinumab IL-17A Psoriasis (Pre-reg.), Psoriatic arthritis lll, RA lll, Ankylosing spondylitis lll, asthma ll, MS ll Ustekinumab IL-12/23-p40 Psoriasis, Psoriatic arthritis, RA ll, Crohn‘s disease lll ALX-0761 IL-17A/17F Psoriasis l Guselkumab IL-23-p19 Psoriasis lll, RA ll COVA 322 IL-17A Psoriasis l / ll ABT-122 IL-17A RA ll CNTO 6785 IL-17A RA ll IL-12/23 IL17 Ixekizumab IL-17A Psoriatic arthritis lll, RA ll Bimekizumab IL-17A/17F Psoriasis l, Psoriatic arthritis l SCH-900117 IL-17A RA l LY3074828 IL-23-p19 Psoriasis l Brodalumab IL-17RA Psoriatic arthritis lll, Asthma ll AMG 139 IL-23-p19 Psoriasis l, Crohn‘s disease ll BI 655066 IL-23-p19 Psoriasis ll, Ankylosing spondylitis ll, Crohn‘s disease ll Tildrakizumab IL-23-p19 Psoriasis lll TH17 Auf dem Wege zu individualisierter Medizin… Von der Eskalations- zur Verlaufs- (Schwere-) adaptierten Therapie 22 Weiterentwicklung der Applikationsgeräte und der Darreichungsform Pulverlösung Fertigspritze mit Spritzhilfe Moderne InjektionsGeräte mit Gedächtnisund Hinweis-Funktion Patienten Service Programme Anbieter Name Produkt Genzyme MS-Begleiter MS-Persönlich Teriflunomid Alemtuzumab Biogen Idec MSlife Avostart tecficare DMF IFN beta 1a im Novartis EXTRACARE IFN beta 1b Fingolimod Teva aktiv mit ms COPAKTIV Glatirameracetat Bayer MS-Gateway Betaplus IFN beta 1b Merck RebiSTAR IFN beta 1a sc Folie 24 Was ist zu tun für eine gute Adherence/Compliance Patient informieren und ernst nehmen Maßnahmen zur Verhinderung/Linderung von NW aufzeigen Regelmäßige Untersuchung und Beratung (Arzt und MS-Nurse) Verlaufsdokumentation Identifizierung von „Therapieversagern“ Einfluss der Therapie auf die Lebensqualität Intensive Schulung und Betreuung durch MS-Pflegepersonal (Spritzentraining, Beratung etc.) Intelligente Pillendosen zur Optimierung der Therapietreue Einsatz in nicht interventionellen Studien (NIS) bei Epilepsie und Multipler Sklerose Quelle: Prof. Dr. med. P. Oschmann Chefarzt Klinik für Neurologie Klinikum Hohe Warthe Bayreuth Therapie-Adherence – hohe Bedeutung für MS -Patienten Deutlich spürbare Symptome (Schübe) Ca. 15% Ca. 85% Leichte Symptome (Schübe) Zusammenfassung Eine hohe Therapietreue ist für die Patienten mit Multipler Sklerose von essentieller Bedeutung hinsichtlich Verlauf und Prognose der Autoimmunerkrankung. Die Patienten-Adherence wurde in den letzten Jahren verbessert durch die Entwicklung neuer Therapien mit unterschiedlichen Wirkmechanismen, basierend auf einem besseren Verständnis der Pathogenese. Verbesserungen in Galenik und Applikationswegen steigern die Adherence. Validierte PatientenBegleitprogramme unterstützen die Adherence durch Erklärung, Erwartungsmanagement, Monitoring-Hilfe. Patientenorganisationen, Akademia und pharmazeutische Unternehmen konnten/können in konstruktiver Zusammenarbeit einen wichtigen Beitrag für die Verbesserung der TherapieAdherence leisten. Danke für Ihre Aufmerksamkeit! 20 Jahre Weiterentwicklung der Therapie für Patienten mit Multipler Sklerose – Adherence und Compliance, was wurde erreicht? Paul-Martini-Symposium: Therapie-Adhärenz - wie lässt sie sich verbessern? Sigbert Jahn, Helena Hamburg, Patricia Pring-Åkerblom 17. Jahreskongress für Klinische Pharmakologie, Köln, 2015
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