Anmeldeformular

Formular Schulthek-Set
Eine gemeinsame Aktion
der Winterhilfe Zürich & Zürcher Oberland, Langstrasse 231, 8005 Zürich
❏ Gatte/in
❏ Lebenspartner/in
Personalien Leistungsempfänger/in
Name /Vorname:
…………………
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Geschlecht:
❏ weiblich ❏ männlich
❏ weiblich ❏ männlich
Zivilstand:
Geburtsdatum:
Beruf:
Erwerbstätigkeit (in %):
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Wohnhaft: Strasse:…………………………………….
PLZ/Ort:
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Email:
Tel.
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Weitere Informationen zur persönlichen Situation
❏ Eigenes Erwerbseinkommen am Existenzminimum
❏ Sozialhilfe ❏ voll unterstützt
❏ ALV
❏ ohne Sozialhilfe ❏ mit Sozialhilfe
❏ AHV/EL
❏ IV/EL
❏ Einzelperson
❏ Paar ohne Kind (inkl. Konkubinat)
❏ Familie mit Kind
❏ 1–2 Kinder
❏ 3+ Kinder
❏ Alleinerziehend mit Kind
❏ 1–2 Kinder
❏ 3+ Kinder
Kind (für Schulthek)
Vorname
❏ teilunterstützt
Geb.-Jahr
Weitere Kinder (der/des AntragstellerIn):
Vorname
Geb.-Jahr
Vorname
Geb.-Jahr
Vorname
Geb.-Jahr
Weitere Kinder (der/des AntragstellerIn):
Vorname
Geb.-Jahr
Gewünschte Leistung
Schulthek-Set
Marke/Nr. _________________________ (DRINGEND)
(Selbstkostenbeitrag Fr. 20.00 pro Set; Fr. 10.00 für Kindergarten-Set) einbezahlen auf Kto. 80-9758-8; Thek
wird gesendet, wenn Geld bei uns eingetroffen ist!!!
Ursachen der Notlagen (Mehrfachnennungen möglich)
Gesundheitliche, inkl. psychische Probleme
❏
Grösse des Haushaltes
❏
Familiäre Veränderung (Tod, Trennung, Scheidung)
❏
Berufliche Qualifikation
❏
Andere
❏
Bemerkungen:
Datum:
Unterschrift Antragsteller/in:
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Es können nur vollständig ausgefüllte Gesuchformulare bearbeitet werden.
WICHTIG Beilage:
gültige KulturLegi (Kopien senden) für jedes Mitglied der Familie (ab 5 Jahren)
Mit der Unterschrift bestätigt die AntragstellerIn, dass seine/ihre Angaben korrekt sind und jederzeit überprüft werden dürfen.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Bewilligung Geschäftsstelle
Betrag Fr.
Datum: _________Visum ________
Bestellt am: ____________
7.03.2016/RE
__________
erhalten am: __________________
Visum:_________

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