Hypothermie Ein Update Reto Stocker

Hypothermie
Ein Update
Reto Stocker
Zürich
Fieber und Outcome
Zeiner et al. Hyperthermia after cardiac arrest is associated with unfavorable outcome. Arch Int Med 2001;161:2007-20012;
RCTs zu Hypothermie nach
Herzstillstand
MILD THERAPEUTIC HYPOTHERMIA TO IMPROVE THE NEUROLOGIC OUTCOME AFTER CARDIAC ARREST. The Hypothermia after Cardiac
Arrest Study Group. N Engl J Med 2002;346:549-556
Milde Hypothermie nach Herzstillstand
verbessert das Outcome
MILD THERAPEUTIC HYPOTHERMIA TO IMPROVE THE NEUROLOGIC OUTCOME AFTER CARDIAC ARREST. The Hypothermia after
Cardiac Arrest Study Group. N Engl J Med 2002;346:549-556
Milde Hypothermie (33°) nach
Herzstillstand
Bernard et al. Treatment of Comatose Survivors of Out-of-Hospital Cardiac Arrest with Induced Hypothermia. N
Engl J Med 2002;346:557-363
Hypothermie nach Reanimation
Resultate Hypothermie Studien 2002
• Verbesserung der Ueberlebenswahrscheinlichkeit um 15%
• Verbesserung der Neurologi
• Kürzere Hospitalisationsdauer
Hypothermie nach Reanimation
Neuere Studie (2008)
Die therapeutische Hypothermie
reduziert die Beatmungs- und
Intensivaufenthaltsdauer bei
Überlebenden nach out-of-hospital
Cardiac Arrest
Darüber hinaus wurden profunde
Verbesserungen sowohl des
neurologischen Outcomes wie des
1-Jahres-Überlebens gefunden
3.2 ILCOR - Empfehlung
Verbreitung der therapeutischen
Hypothermie
Hypothermie: Evidenz bis 2013
• Wer?
– Komatöse Patienten nach out-of hospital
Herzstillstand
– Erster Rhythmus Kammerflimmern
• Wie?/Wie lange ?
– 12 - 24 Stunden bei 32°- 34°
Warum könnte Hypothermie helfen?
Postulierte Wirkmechanismen
• Reduktion des O2-Verbrauches
• Neuroprotektion durch „ATPKonservierung“
• Verbesserung Mikrozirkulation
• Antioedematös
MILD THERAPEUTIC HYPOTHERMIA TO IMPROVE THE NEUROLOGIC OUTCOME AFTER CARDIAC
ARREST. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. N Engl J Med 2002;346:549-556
Neueste Studien
Original Article
Nielsen N, et. al. for the TTM Trial Investigators
Targeted Temperature Management at 33°C
versus 36°C after Cardiac Arrest
N Engl J Med 2013;369:2197-2206
N Engl J Med
Volume 369(23):2197-2206
December 5, 2013
Study Overview
Design
• 950 Patienten nach out-of-hospital
Reanimation randomisiert zu
Temperaturmanagement 33°C vs. 36°C
Hypothermie vs. Normothermie
Nielsen N et al. Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac
Arrest. N Engl J Med 2013;369:2197-2206
Study Overview
Resultat
• Kein Unterschied im neurologischen Outcome
zwischen den Gruppen
Hypothermie versus Normothermie:
Mortalität
Nielsen N et al. N Engl J Med 2013;369:21972206.
Hypo- versus Normothermie
Neurologischer Outcome n. 6 Mt
Nielsen N et al. Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac
Arrest. N Engl J Med 2013;369:2197-2206
Outcomes
Nielsen N et al. N Engl J Med 2013;369:2197-2206
Hypo- versus Normothermie
Konklusion
• In komatösen Überlebenden nach out-ofhospital Herzstillstand/Reanimation mit
hochwahrscheinlich kardialer Ursache zeigte
die therapeutische Hypothermie mit
Temperaturziel 33°C keine Vorteile gegenüber
einer Normothermie mit Zieltemperatur 36°C
Nielsen N et al. N Engl J Med 2013;369:2197-2206.
Hypo- versus Normothermie
Kommentar
• Sowohl Hypothermie wie Normothermie
erfordern Kühlung, da post-cardiac arrest
Patienten i.d. R. spontan Fieber entwickeln =>
führt zu neurologischem Disaster
• Zielerreichung in dieser Studie sehr variabel
–
–
–
–
Verzögerung bis Kühlungsbeginn
Bis 10 h zum Erreichen der Zieltemperatur
Schnelleres Aufwärmen
Kränkere Patienten in 33°C-Gruppe (möglicher
Selektions-Bias)
Nielsen N et al. N Engl J Med 2013;369:2197-2206.
Prähospitale Kühlung
Kim F, Nichol G, Maynard C. Effect of Prehospital Induction of Mild Hypothermia on Survival and Neurological
Status Among Adults With Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial
JAMA. 2014;311(1):45-52. doi:10.1001/jama.2013.282173
Figure Legend:
Study Flow Diagram. No patients were lost to follow-up. aSome patients were excluded for more than 1 reason. bIncluded traumatic
cardiac arrest, age younger than 18 years, no esophageal temperature, or no intravenous catheter. cOf the 1364 patients enrolled,
prehospital emergency medical services records and discharge data from only 1359 patients were used for the analyses of primary
outcomes because 5 patients were later found to be incarcerated at the time of enrollment, thus data from these patients were not
included in any of the analyses.
Copyright © 2014 American Medical
Date of download: 7/4/2014
Association. All rights reserved.
Prähospitale Kühlung: Outcome
Kim F, Nichol G, Maynard C. Effect of Prehospital Induction of Mild Hypothermia on Survival and Neurological
Status Among Adults With Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial
JAMA. 2014;311(1):45-52. doi:10.1001/jama.2013.282173
Proportion of Comatose Patients Achieving Either Death Without Awakening or Awakening as a Function of Days After
Cardiac Arrest for Enrolled Patients
Figure Legend:
Area between the 2 curves represents the proportion of patients who remain comatose.
All patients at time = 0 are comatose and over time either awaken or die without awakening. A, There were 568 patients with ventricular fibrillation (VF)
and known event times (284 in intervention group and 284 in control group). For patients with initial rhythm of VF at 7 days, 157 patients died without
awakening (28%), 355 had awakened (62%), and 56 were still comatose (10%). At 30 days, 34 more patients died without awakening, 14 more had
awakened, and 8 patients remained comatose. B, There were 771 patients without VF but with known event times (395 in the intervention group and
376 in the control group). At 7 days, 566 patients died without awakening (73%), 138 had awakened (18%), and 67 were still comatose (9%). At 30
days, 46 more patients died without awakening, 8 more had awakened, and 13 patients remained comatose.
Date of download: 7/4/2014
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Association. All rights reserved.
Prähospitale Kühlung: Konklusion
Kim F, Nichol G, Maynard C. Effect of Prehospital Induction of Mild Hypothermia on Survival and Neurological
Status Among Adults With Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial
JAMA. 2014;311(1):45-52. doi:10.1001/jama.2013.282173
Konklusion und Relevanz
Keinen Effekt auf Überleben und neurologischen Outcome
trotz prähospitaler Kühlung und schnellerem Erreichen der
Zieltemperatur von 34°C
Date of download: 7/4/2014
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Association. All rights reserved.
Prähospitale Kühlung: Konklusion
Kim F, Nichol G, Maynard C. Effect of Prehospital Induction of Mild Hypothermia on Survival and Neurological
Status Among Adults With Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial
JAMA. 2014;311(1):45-52. doi:10.1001/jama.2013.282173
Kommentar
Studie verfolgte Patiententemperatur/Kühlung nur über
prähospitale Phase
Date of download: 7/4/2014
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Association. All rights reserved.
Neurologische Funktion und
Lebensqualität 33°C vs. 36°C
•
Design
– 939 bewusstlose Patienten nach Herzstillstand wahrscheinlicher kardialer Ursache aus 36
Intensivstationen aus Europa und Australien mit Zieltemperatur 33 vs. 36°C
•
Resultate
– Medianer Mini-Mental State Examination (MMSE) Score in der ITT-Population (inkl.
Verstorbener) 14 in der 33°C Gruppe (IQR 0-28) vs 17 in der 36°C Gruppe (IQR 0-29) (P = .77),
Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE) score 115 (IQR, 79-130)
vs 115 (IQR, 80-130) (P = .57).
– Medianer MMSE Score für Überlebende innerhalb des Referenzwertes und für beide Gruppen
gleich (33°C Gruppe 28; IQR, 26-30; vs 36°C 28; IQR, 25-30; P = .61). Medianer IQCODE Score
innerhalb “minor deficit range” und gleich (33°C Gruppe median, 79.5; IQR, 78.0-85.9; vs 36°C
group median, 80.7; IQR, 78.0-86.9; P = .04).
– 18.8% vs 17.5% der Überlebenden berichteten eine Hilfsbedürftigkeit in ADL’s (P = .71) und
66.5% in der 33°C Gruppe vs 61.8% in the 36°C Gruppe berichteten, dass sie eine volle
mentale Erholung gemacht hätten. (P = .32)
•
Konklusion
– Die Lebensqualität der Überlebenden war gut und, wie auch die kognitive Funktion
vergleichbar zwischen den beiden Temperaturgruppen.
– Viele Patienten beobachteten Beeinträchtigungen, welche in früheren Standard-Erhebungen
nicht beobachtet wurden
Cronberg T, Lilja G, Horn J et al. Neurologic Function and Health-Related Quality of Life in Patients Following Targeted
Temperature Management at 33°C vs 36°C After Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA
Neurol. 2015;72:634-41
Stand des Irrtums 2015
• Nach einer überlebten Reanimation ist die
Verhinderung von Fieber/Hypothermie
verantwortlich für
– Tiefere Mortalität
– Besseres neurologisches Outcome
• Der günstige Effekt der «Hypothermie» beruht
möglicherweise eher auf der Verhinderung
des Fiebers als auf einer direkten
neuroprotektiven Wirkung der Hypothermie
Stand des Irrtums 2015:
Geräte/Methode
• Bis 2013
– Kühlmethode spielt eine Rolle
– Zeit zur Erreichung der Zieltemperatur ist wichtig
• 2015
– Hauptsache Normothermie
– Gerät und Methode sekundär
Hypo-/Normothermie: offene Fragen
• Auch andere Rhythmen als Kammerflimmern?
– 2000er Studien: nur Kammerflimmern
– 2013er Studie: 80% Kammerflimmern
• Herzstillstand im Spital?
– Keine randomisierten Studien
• Wie lange soll Normothermie erzwungen
werden?
• Optimale Sedation während Normothermie?
Outcome nach Reanimation
Probleme mit Prädiktoren nach
Reanimation
• Abhängigkeit vom Zeitpunkt der Untersuchung
– Frühester Zeitpunkt für Diagnostik 48 h (sofern nicht a
priori infaust)
– Empfehlung: definitive Aussage erst 72h nach Ende
der Hypothermie möglich, d.h. 108 Stunden nach
Arrest
• Kein «blinding» in Studien
• Self-fulfilling prophecy
– Bias in Studien durch Verwendung der Prädiktoren als
Abbruchkriterium
• Ausweg: Kohorte ohne Therapieabbruch
Outcome nach Reanimation:
Stand des Irrtums 2015
• Prädiktoren für gute Prognose
– Patient wacht auf und ist neurologisch und
psychomotorisch unauffällig
Outcome nach Reanimation:
Stand des Irrtums 2015
• Prädiktoren für schlechte Prognose
–
–
–
–
–
–
–
Fehlende Lichtreaktion der Pupillen
Fehlender Cornealreflex
Streckreaktion oder keine Reaktion auf Schmerzreiz
Myoklonien
Ungünstiges EEG
Bilateral pathologisches SSEP
Kreislaufstillstand wegen schwerer Krankheit (end-oflife) oder traumatisch-hämorrhagischen Schock
Normales EEG
Ungünstige EEG-Befunde
• Generalisierte Suppression ohne
Weckreaktion (0-Linien EEG)
• Burst-Suppression-Muster
• Generalisierter Status epilepticus
Generalisierte Suppression ohne
Weckreaktion (0-Linien EEG)
Burst-Suppression-Muster
Generalisierter Status epilepticus
Somato-sensorisch evozierte
Potentiale
Bilaterales Fehlen der N20
Komponente «beweisend»
für schlechte Prognose
• Nur 1 falsch positiver Fall
weltweit bekannt
• Meist akzeptierter Test
für schlechtes Outcome
Young GB. N Engl J Med 2009;361:605-611.
Optimale Strategie zur frühen
Prognosestellung
(Meta-Analyse 2013)
• Integriertes Vorgehen unter Verwendung
einer Kombination von prognostischen
Faktoren zusammen mit einer sorgfältigen
Evaluation aller klinisch erhebbaren
Informationen
Sandroni et al. Resuscitation 2013;84: 1324
Mögliches Behandlungsschema
Normothermie
• Einlage Kühlkatheter
– Behandlung für 72h
•
•
•
•
28h maximal 36°
8h < 36.8°
36h < 37.5°
Temperaturanstieg
0.25°/h
• Relaxation nur bei
Kältezittern (< 50%)
• Sedation (z.B.
Remifentanyl,
Propofol) bei
– Relaxation
– Unruhe
Schlussfolgerung
• Aktuell bis neue Guidelines vorhanden:
konsequente Anwendung der Kühlung oder
zumindest stabile Normothermie (36°C)
• In Zukunft (sobald Guidelines geändert)
möglicherweise keine therapeutische
Hypothermie mehr sondern Erhalt einer
Temperaturkonstanz bei 36°C (Vermeiden der
Hyperthermie)
Schlussfolgerung
• Es sind Studien notwendig, bei denen «echte»
Hypothermie und «echte» Normothermie inkl.
langsamem Rewarming verglichen werden
• Dies gilt auch für die prähospitale (inkl. inhospitale) Kühlung
• Aktuell gilt: es braucht mehr Studien und nicht
weniger Behandlung
If you Cannot Convince Them
Confuse Them
Besten Dank für die Aufmerksamkeit

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