Unfall - Schadenmeldung

Unfall - Schadenmeldung
Kundendaten - VersicherungsnehmerIn
Name:
Anschrift: Telefon tagsüber:Fax:
E-Mail:
Kundendaten - Versicherte Person
Name:
Anschrift: Telefon tagsüber:Fax:
E-Mail:
Beruf:
DienstgeberIn zum Unfallzeitpunkt:
Schadensereignis
Datum /Uhrzeit /Ort des Vorfalles:
Beschreibung des Schadenherganges:
Datum/Uhrzeit, wann erstmals ärztliche Hilfe erfolgte:
Name des Arztes/der Ärztin:
Anschrift:
Tel. /Fax /E-Mail:
Ereignete sich der Unfall bei der Arbeit oder auf dem Weg von bzw. zur Arbeit?
UNION Select Versicherungsmakler & Vermögensberatung GmbH · Konrad-Doppelmayr-Straße 17 · 6960 Wolfurt
Tel +43 (0)664 436 3268 · Fax 05574 703 78 · mail [email protected] · web www.union-select.at
ja
nein
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Unfall - Schadenmeldung
Behördliche Aufnahme
Wurde der Unfall durch die Polizei aufgenommen?
ja
nein
Wenn ja, Dienststelle/Aktenzahl:
Wenn die verletzte Person den Unfall als KFZ-LenkerIn oder Insasse erlitt
Art des gelenkten KFZ:
Kennzeichen/Führerschein Nr.:
Ausstellungsbehörde:
Gruppen:
(bitte eine Kopie des Führerscheins beilegen)
Allgemeines
Alkoholkonsum vor dem Unfall?
ja, Menge: Gab es Zeugen des Unfalls? (Wenn ja, bitte Kontaktdaten anführen):
ja
nein
nein
Name: Anschrift:
Telefon/Fax:
E-Mail:
Bestehen weitere Versicherungen gegen Unfall oder Krankheit?
ja
nein
Gesellschaft /Polizzen Nr. (bei Unfallversicherung):
Gesellschaft /Polizzen Nr. (bei Krankenversicherung):
Hatten Sie früher erlittene Unfälle/Erkankungen/Gebrechen?
ja
nein
Wenn ja, in welchem Jahr? Haben Sie Folgeschäden davongetragen, welche?
Wurden Sie in einem Spital behandelt? (Wenn ja, bitte ausfüllen):
ja
nein
Spital:
Behandlung ambulant von /bis:
Aufenthalt stationär von /bis:
(Bei bestehender Spitalgeldversicherung bitte Aufenthaltsbescheinigung des Krankenhauses mit Diagnoseangabe mit- oder nachsenden).
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Unfall - Schadenmeldung
Allgemeines
Name behandelnde/r Arzt /Ärztin:
Anschrift:
Tel./Fax /E-Mail:
Bestätigung durch behandelnde/n Arzt/Ärztin
Diagnose:
Derzeitiger objektiver Befund:
Dauer der stationärer Behandlung:
Dauer der gänzlichen Arbeitsunfähigkeit:
Teilweise Arbeitsunfähigkeit:
Ist mit einer Dauerinvalidität zu rechnen?
ja
nein
Datum/Unterschrift behandelnde/n Arzt/Ärztin:
Zahlung der Enschädigung
Kontoinhaber/in:
Kreditinstitut:
IBAN:
BIC/Swift:
Durch meine Unterschrift bestätige ich, dass ich die angeführten Fragen wahrheitsgetreu und vollständig beantwortet habe
und die Niederschrift richtig ist. Ich nehme zur Kenntnis, dass im Sinne der für meinen Vertrag geltenden Versicherungsbedingungen unwahre Angaben eine Obliegenheitsverletzung darstellen, die zu einem Verlust meiner Leistungsansprüche führen
kann.
Datum, Ort
Unterschrift VersicherungsnehmerIn
Unterschrift versicherte Person
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