können Sie Änderungen bzw. den Verlust Ihrer

EINER FÜR ALLE GENERATIONEN
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NÖ FAMILIENPASS – ÄNDERUNGEN
NIEDERÖSTERREICH
ISCHER
AMT DER NIEDERÖSTERREICHISCHEN LANDESREGIERUNG
Abteilung Allgemeine Förderung und Stiftsverwaltung
3109 St. Pölten, Landhausplatz 1
E-Mail: [email protected]
Telefon 02742/9005-1-9005, Telefax 02742/9005-13335
FAMILIEN
PASS
noe.familienpass.at
02742/9005-1-9005
KARTENNR.: F3-FK-
TEL.:
NAME:
ADRESSE:
E-MAIL:
ART DER ÄNDERUNG:
ADRESSÄNDERUNG
KIND ZU ALT
(Angabe der neuen Adresse
im Feld „Änderung“)
(Angabe des Kindes (Name,
Geburtsdatum) im Feld „Änderung“)
GEBURT
VERLÄNGERUNG DER GÜLTIGKEIT
(Angabe des Kindes (Name,
Geburtsdatum) im Feld „Änderung“)
(Bescheid über den Bezug
von Familienbeihilfe in Kopie)
SCHEIDUNG
HEIRAT
(Angabe im Feld „Änderung“)
(Angabe im Feld „Änderung“)
NEUAUSSTELLUNG
NAMENSÄNDERUNG
(z.B.: Verlust der Karte)
(Angabe im Feld „Änderung“)
SONSTIGES
ÄNDERUNG
Datum
Unterschrift
Formular drucken
LEISTUNGSÜBERSICHT
NÖ FAMILIENPASS-UNFALLVERSICHERUNG
INFORMATIONEN ZUR VERSICHERUNG:Serviceline Aktuell, Tel: 050103 DW 2000, Mo-Fr 9:00-16:00 Uhr
Email: [email protected]
LEISTUNGEN
STANDARD
PREMIUM
für den Familienpassinhaber und den zum Schadenzeitpunkt
im gemeinsamen Haushalt lebenden Partner
Dauerinvalidität*
Todesfall
Knochenbruchpauschale
EUR
37.000,–
EUR
5.000,–
keine Leistung
EUR
EUR
EUR
40.000,–
5.500,–
300,–
* Leistung ab 2%. Keine Progression.
für alle im Familienpass des Familienpassinhabers eingetragenen,
im gemeinsamen Haushalt lebenden Kinder, für die Familienbeihilfe
bezogen wird (Leistung pro Kind)
EUR
37.000,–
Dauerinvalidität*
Todesfall
EUR 5.000,–
Heil-, Bergungsund Rückholkosten
EUR 5.000,–
NEU: Heilkosten inkl.
Heilbehandlung nach TCM,
Akupunktur, Shiatsu usw. und inkl. Pflegekosten
keine Leistung
Kosmetische Operationen
EUR 1.500,–
Zahnersatzkosten
EUR
750,–
Knochenbruchpauschale
EUR
200,–
Begleitperson-Spitalgeld
EUR
35,–
Spitalgeld für Kinder
keine Leistung
JAHRESPRÄMIE
EUR
24,–
EUR
EUR
40.000,–
5.500,–
EUR
7.000,–
bis 30% der
Unfallkosten
EUR
2.000,–
EUR
1.000,–
EUR
300,–
EUR
35,–
EUR
40,–
EUR
42,–
SEHR GEEHRTER FAMILIENPASSINHABER!
Für die Umstellung auf das von Ihnen gewünschte Versicherungspaket benötigen wir von Ihnen eine schriftliche Zustimmungserklärung für die Datenweitergabe an die Niederösterreichische Versicherung, da die
Bearbeitung der Versicherungspakete nun direkt bei der NV durchgeführt wird.
ICH HABE INTERESSE AN FOLGENDEM VERSICHERUNGSPAKET:
Keine Versicherung
STANDARD um EUR 24,–
PREMIUM um EUR 42,–
ERKLÄRUNG
Ich erkläre widerruflich, dass ich bei der Auswahl des angegebenen Versicherungspaketes zustimme, dass die
bekanntgegebenen personenbezogenen Daten (Name, Kontaktdaten, Geburtsdatum) sowie jede Änderung
von allen eingetragenen Personen der Niederösterreichischen Versicherung für Zwecke der Versicherungsabwicklung überlassen werden.
Unterschrift des Familienpassinhabers