EINER FÜR ALLE GENERATIONEN Dieses Formular ist elektronisch ausfüllbar! Drücken sie die Tabulator-Taste um von einem Eingabefeld in das nächste zu kommen! NÖ FAMILIENPASS – ÄNDERUNGEN NIEDERÖSTERREICH ISCHER AMT DER NIEDERÖSTERREICHISCHEN LANDESREGIERUNG Abteilung Allgemeine Förderung und Stiftsverwaltung 3109 St. Pölten, Landhausplatz 1 E-Mail: [email protected] Telefon 02742/9005-1-9005, Telefax 02742/9005-13335 FAMILIEN PASS noe.familienpass.at 02742/9005-1-9005 KARTENNR.: F3-FK- TEL.: NAME: ADRESSE: E-MAIL: ART DER ÄNDERUNG: ADRESSÄNDERUNG KIND ZU ALT (Angabe der neuen Adresse im Feld „Änderung“) (Angabe des Kindes (Name, Geburtsdatum) im Feld „Änderung“) GEBURT VERLÄNGERUNG DER GÜLTIGKEIT (Angabe des Kindes (Name, Geburtsdatum) im Feld „Änderung“) (Bescheid über den Bezug von Familienbeihilfe in Kopie) SCHEIDUNG HEIRAT (Angabe im Feld „Änderung“) (Angabe im Feld „Änderung“) NEUAUSSTELLUNG NAMENSÄNDERUNG (z.B.: Verlust der Karte) (Angabe im Feld „Änderung“) SONSTIGES ÄNDERUNG Datum Unterschrift Formular drucken LEISTUNGSÜBERSICHT NÖ FAMILIENPASS-UNFALLVERSICHERUNG INFORMATIONEN ZUR VERSICHERUNG: Serviceline Aktuell, Tel: 050103 DW 2000, Mo-Fr 9:00-16:00 Uhr Email: [email protected] LEISTUNGEN STANDARD PREMIUM für den Familienpassinhaber und den zum Schadenzeitpunkt im gemeinsamen Haushalt lebenden Partner EUR bis 37.000,– EUR 5.000,– keine Leistung Dauerinvalidität* Todesfall Knochenbruchpauschale** EUR EUR EUR bis 40.000,– 5.500,– 300,– für alle im Familienpass des Familienpassinhabers eingetragenen, im gemeinsamen Haushalt lebenden Kinder, für die Familienbeihilfe bezogen wird (Leistung pro Kind) Dauerinvalidität* Todesfall Unfallkosten: das sind Heil-, Bergungsund Rückholkosten Heilbehandlung nach TCM, Akupunktur, Shiatsu und inkl. Pflegekosten Kosmetische Operationen Zahnersatzkosten Knochenbruchpauschale** Begleitperson-Spitalgeld*** Spitalgeld für Kinder*** JAHRESPRÄMIE EUR EUR bis 37.000,– 5.000,– EUR EUR bis 40.000,– 5.500,– EUR bis 5.000,– EUR bis 7.000,– keine Leistung EUR bis 1.500,– EUR bis 750,– EUR 200,– EUR bis 35,– keine Leistung EUR 24,– bis 30% der Unfallkosten EUR bis 2.000,– EUR bis 1.000,– EUR 300,– EUR bis 35,– EUR bis 40,– EUR 42,– * Leistung ab 2%. Keine Progression. ** Leistung max. einmal jährlich je Versichertem. *** bis zum vollendeten 10. Lebensjahr des Kindes. SEHR GEEHRTER FAMILIENPASSINHABER! Für die Umstellung auf das von Ihnen gewünschte Versicherungspaket benötigen wir von Ihnen eine schriftliche Zustimmungserklärung für die Datenweitergabe an die Niederösterreichische Versicherung, da die Bearbeitung der Versicherungspakete nun direkt bei der NV durchgeführt wird. ICH HABE INTERESSE AN FOLGENDEM VERSICHERUNGSPAKET: Keine Versicherung STANDARD um EUR 24,– PREMIUM um EUR 42,– ERKLÄRUNG Ich erkläre widerruflich, dass ich bei der Auswahl des angegebenen Versicherungspaketes zustimme, dass die bekanntgegebenen personenbezogenen Daten (Name, Kontaktdaten, Geburtsdatum) sowie jede Änderung von allen eingetragenen Personen der Niederösterreichischen Versicherung für Zwecke der Versicherungsabwicklung überlassen werden. Unterschrift des Familienpassinhabers
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