Sonographie des unteren Unterinsegmentes nach SC Karim D Kalache Klinik für Geburtsmedizin Charité Campus Mitte – Berlin - 29. SSW - Z. n. 2 x SC - 42 Jahre - PP - Rechtsanwältin - 32. SSW - Z. n. 2 x SC - 1. CS bei Verkehrsunfall in der 28. SSW - Kind tot - Polyhydramnion bei LKG) Uterusruptur Vollständiger Riss der uterinen Wand und mindestens 1 der klinischen Zeichen: • Pathologisches CTG • Hämoperitoneum • Zeichen der maternalen Blutung (systolischer RR <70 mm Hg, diastolisch RR <40 mm Hg, oder Puls >120 spm) Uterusruptur Uterine Dehiszenz • Separation des Myometriums unter Erhalt des darüberliegenden Peritoneums und des Amnions • Gewöhnlich asymptomatisch Narben-Dehiszenz Narben-Dehiszenz Vorwölbung des Amnions Plazenta Kopf Häufigkeit der Uterusruptur nach Sectio caesarea Macones et al. 2005 0,2 % (a) Jastrow et al. 2010 6,6 % (b) (a) Retrospektive Studie mit ausschließlich symptomatischen Rupturen (b) Prospektive Studie, die komplette Uterusrupturen und Dehiszenzen einschließt 7: 120 636 (i.e. 1: 17 234) Vorherige Sectio Placenta percreta Z. n. Uterusruptur (n = 5) (n = 3) (n = 2) Belastung Beschaffenheit Risk of Rupture (%) Labor induction 1,5 Labor starts spontaneously 0,8 Induction at > 40 weeks 3,2 Induction at 37 - 40 weeks 1,5 2012 Rate of uterine rupture 95 % CI 1,1 % 0,9% - 1,5% Dinoprostone (PGE2) 2% 1,1% - 3,5% Misoprostol (PGE1) 6% 0,74% - 51,4% Agent Oxytocin < 4 cm > 60 ml/h Belastung Beschaffenheit Klinische Faktoren, die mit Uterusruptur nach Sectio caesarea assoziiert sind: • • • • • Kurzer Abstand zwischen den Entbindungen (< 24 Monate) Kurzer Abstand zwischen den Schwangerschaften (< 6 Monate) Geburtsgewicht > 4000 g Keine vorherige vaginale Entbindung Einschichtiger Verschluss der Uterotomie Eine verlässliche Vorhersage der Uterusruptur bei Spontangeburt nach Sectio caesarea anhand klinischer Parameter bleibt schwierig. Dicke des unteren Uterinsegments in 35-40 SSW als Prädiktor für eine Uterusruptur bzw. Dehiszenz • Transabdominaler Ultraschall • 36. und 38. SSW • Volle Harnblase • Gute Darstellung des kompletten unteren Uterinsegments Grenzschicht zwischen Urin und Blasenwand Grenzschicht zwischen Fruchtwasser und Dezidua Schlussfolgerungen • Die Ultraschalluntersuchung hat einen exzellenten negativen Vorhersagewert für das Risiko (99,3% wenn die Dicke ≥3,5 mm betrug) • Der positive Vorhersagewert der Ultraschalluntersuchung ist jedoch schwach (11,8%) • 29,1% der Patientin zeigten Dicken < 3,5 mm • N= 186 Schwangere mit vorheriger Sectio caesarea • Zwischen 37 und 40 SSW • Vaginale Geburt N= 132 • Re-Sectiones N=54 Myometrium Schlussfolgerungen Der Versuch der vaginale Geburt konnte fortgeführt werden bei Myometriumdicke ≥ 1.6 mm (Asakura et al. 2000) > 1.5 mm (Cheung 2005) > 2 mm (Gotoh et al. 2005) Cut-off Where Risk Went Up Rozenberg, 1996 - 3.5 mm (n=642 women) Qureshi, 1997 - 2.0 mm (n= 43 women) Montanari, 1999 - 3.5 mm (n= 61 women) Asakura, 2000 - 1.6 mm (n=186 women) Suzuki, 2000 - 2.0 mm (n= 39 women) Gotoh, 2000 - 2.0 mm (n=348 women) Sen, 2004 - 2.5 mm (n= 71 women) Cheung, 2005 - 1.5 mm (n=102 women) Bujold, 2009 - 2.3 mm (n=236 women) Schlussfolgerungen • Klinische Parameter können nicht die Uterusruptur vorhersagen • Keine Empfehlung zum cutt-off der Dicke möglich • Die Messung der Dicke des unteren Uterinsegments ist noch nicht bereit für die klinische Anwendung 1989 - 1994 1995 - 1996 Uteriner Defekt 3,9% 0,8% Elektive Sectio caesarea 6% 12 % >40% der Sectiones werden auf Grund einer vorangegangen Sectio caesarea durchgeführt. Aufmerksamkeit hinsichtlich der primären Entbindung per Sectio ist eine Möglicheit dieses Dilemma zu vermeiden. Sectionarbe vor dem inneren Muttermund Sectionarbe in der Zervix Exponierte Narbe Geschützte Narbe „Sehr dünnes“ Myometrium • Araki et al. The diagnostic value of ultrasonotomography with reference to previous cesarean section scars during full term pregnancy. Nihon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi. 1982 Jun;34(6): 738-44. • Brown al. Transabdominal and transvaginal endosonography: evaluation of the cervix and lower uterine segment in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1986; 155: 4-8. • Michaels et al. Ultrasound diagnosis of defects in the scarred lower uterine segment during pregnancy. Obstet Gynecol 1988; 71: 112-20. Dicke des unteren Uterinsegments (5,5 mm). Dünnes unteres Uterinsegment (2,4 mm). FLUS Eine Frau mit einer vorherigen Sectio caesarea hat ein erhöhtes Risiko für eine Uterusruptur unabhängig vom Geburtsmodus. Beurteilung der Sectionarbe und vaginaler Geburt nach Sectio caesarea Karim D Kalache Klinik für Geburtsmedizin Charité Campus Mitte – Berlin
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