Psychotherapie für Kinder und Jugendliche Burkhard Fritsch Dipl.-Psychologe Gutenbergstraße 15a 87600 Kaufbeuren Tel.: 08341-9087460 Fax.: 08341-9087462 E-Mail: [email protected] Anmeldung und Vorbereitung für die Psychotherapie Liebe Eltern, wie besprochen erhalten Sie hiermit den Fragebogen zur Vorbereitung auf die Psychotherapie. Nehmen Sie sich bitte Zeit! Es werden auch Dinge gefragt, die weit zurückliegen. So können Sie alle Einzelheiten, die für die psychologische Beurteilung Ihres Kindes wichtig sind, in Ruhe aufschreiben. Selbstverständlich werden wir schwierige Fragestellungen im persönlichen Gespräch erörtern. Bitte schicken Sie diesen Fragebogen ausgefüllt und unterschrieben innerhalb einer Woche an mich zurück! Name des Kindes:.....................................................geboren am:........................... Ihre Anschrift:........................................................................................................ Telefon / Fax / Mobil:............................................................................................. Name der Mutter:.................................................................................................... Name des Vaters:.................................................................................................... Name der Sorgeberechtigten (falls abweichend):.................................................... ◊ gesetzliche Krankenkasse:........................................................................................ ◊ private Krankenkasse:..........................................Versicherungsnr.:........................... Vereinbarung zum Ausfallhonorar Sollten Sie aus irgendeinem Grund einen mit mir vereinbarten Termin nicht wahrnehmen können, so bitte ich um rechtzeitige Absage (mind. 24 Stunden vorher) per Fax oder Telefon. Ich führe eine reine Bestellpraxis. Ich reserviere für Sie feste Termine, in denen ich nur für Sie zur Verfügung stehe. Dies bringt mit sich, dass kurzfristig abgesagte Termine nicht wieder belegen werden können und ich Ihnen dann ein Ausfallhonorar in Höhe von 40 € pro Stunde in Rechnung stellen muss. Die Information zum Ausfallhonorar habe ich zur Kenntnis genommen und akzeptiert: __________________________________ Ort, Datum __________________________________ Unterschrift des gesetzlichen Vertreters Grund der Vorstellung in der psychotherapeutischen Praxis: Welche Sorgen und Probleme Ihres Kindes möchten Sie geklärt haben?................................. .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... Seit wann bestehen diese Störungen?................................................................................ Sind Sie auf Empfehlung gekommen?................................................................................ Welche Hilfen erwarten Sie?............................................................................................. ◊ Untersuchung/ Abklärung ◊ Beratung ◊ Therapie ◊sonstiges............................. allgemeine Fragen Bei wem lebt das Kind? ◊ beide Eltern ◊ Mutter ◊ Vater ◊ andere Wer hat das Sorgerecht? ◊ beide Eltern ◊ Mutter ◊ Vater ◊ andere Geburtsdatum und Beruf der Mutter:................................................................................. Geburtsdatum und Beruf des Vaters:................................................................................. Geschwister des Kindes Name:....................................geb. am ...................Schultyp/-klasse:............................... Name:....................................geb. am ...................Schultyp/-klasse:............................... Name:....................................geb. am ...................Schultyp/-klasse:............................... Name:....................................geb. am ...................Schultyp/-klasse:............................... Schwangerschaft Gab es Komplikationen in der Schwangerschaft mit dem Kind? ◊ nein ◊ ja Blutungen ◊ nein ◊ ja Infektionen ◊ nein ◊ ja schweres Erbrechen ◊ nein ◊ ja Unfälle/ Operationen ◊ nein ◊ ja Bluthochdruck ◊ nein ◊ ja seel. Belastungen ◊ nein ◊ ja vorzeitige Wehen ◊ nein ◊ ja Medikamente ◊ nein ◊ ja regelmäßige Einnahme von Medikamenten? ◊ nein ◊ ja Welche Medikamente, in welcher Dosis?............................................................................. .................................................................................................................................... Alkoholkonsum ◊ nein ◊ ja Zigarettenkonsum ◊ nein ◊ ja andere Drogen ◊ nein ◊ ja, welche, wie lange?............................................. Dauerte die Schwangerschaft bis zum errechneten Termin? ◊ ja ◊ nein, .................Wochen früher ◊ nein, .................Wochen später Gab es in der Familiengeschichte Fehlgeburten oder Totgeburten? ◊ nein ◊ ja: Schwangerschaftsmonat:..........Jahr:.................. ◊ nein ◊ ja: Schwangerschaftsmonat:..........Jahr:.................. Geburt Wo erfolgte die Geburt?................................................................................................... Gab es bei der Geburt Schwierigkeiten? ◊ nein ◊ ja Störung der kindl. Herztöne ◊ nein ◊ ja Kaiserschnitt ◊ nein ◊ ja Beckenendlage ◊ nein ◊ ja Saugglocke ◊ nein ◊ ja Mehrlingsgeburt ◊ nein ◊ ja Zange ◊ nein ◊ ja grünes Fruchtwasser ◊ nein ◊ ja bes. lange Geburt............................. sonstige Komplikationen.................................................................................................. .................................................................................................................................... Wie groß war Ihr Kind bei der Geburt? Gewicht...................Gramm Körperlänge.............cm Kopfumfang:..........cm APGAR-Werte im gelben U-Heft 5 Minuten:....................... 10 Minuten:....................... Neugeborenenzeit (erster Lebensmonat) Auffällig blass/ blau ◊ nein ◊ ja Beatmung nötig ◊ nein ◊ ja gelbe Farbe ◊ nein ◊ ja Fototherapie nötig ◊ nein ◊ ja Klinikaufenthalt notwendig? ◊ nein ◊ ja, wo?................................................................. wie lange?........................................................... sonstige Erkrankungen ◊ nein ◊ ja, welche?............................................................ ............................................................ wie lange wurde das Kind gestillt?..................................................................................... Trinkschwierigkeiten ◊ nein ◊ ja häufiges Spucken ◊ nein ◊ ja auffällige Bewegungsarmut ◊ nein ◊ ja auffällige Unruhe ◊ nein ◊ ja Anfälle ◊ ja Schreckhaftigkeit ◊ nein ◊ ja ◊ nein Entwicklung des Kindes Selbständiges Sitzen mit ...........Monaten erstes Wort mit ...........Monaten Krabbeln mit ...........Monaten Zweiwortsätze mit ...........Monaten selbständiges Gehen mit ...........Monaten Dreiwortsätze mit ...........Monaten tagsüber trocken mit ...........Jahren tagsüber sauber mit ...........Jahren nachts trocken mit ...........Jahren nachts sauber mit ...........Jahren Besonderheiten und auffälliges Verhalten in der Entwicklung (z.B. Daumenlutschen, Nägelkauen, Einnässen):................................................................................................. .................................................................................................................................... Kindergartenbesuch Das Kind besuchte den Kindergarten vom ........bis zum ........Lebensjahr war dies ein Regelkindergarten? Probleme im Kindergarten ◊ nein ◊ ja ◊ nein ◊ ja ◊ nein welcher?.......................................... ◊ ja, welche?............................................................ .................................................................................................................................... Einschulung Das Kind wurde im Jahre ................... mit .............Jahren eingeschult. Name der Schule:........................................................................................................... Wurde das Kind von der Einschulung zurückgestellt? ◊,warum?...................... .................................................................................................................................... Hat das Kind eine schulvorbereitende Einrichtung besucht? ◊ nein ◊ ja, welche?........... .................................................................................................................................... Schule und Freizeit zum gegenwärtigen Zeitpunkt Aktuell Besuch der ........Klasse der ....................................Schule in ................................ ◊ Grundschule ◊ Hauptschule ◊ Realschule ◊ Gymnasium ◊ Berufsschule ◊ Sonderschule ◊ Diagnose- und Förderklasse ◊ andere schulische Stärken Ihres Kindes........................................................................................ schulische Schwächen Ihres Kindes................................................................................... was kann Ihr Kind gut?.................................................................................................... was spielt Ihr Kind gerne?................................................................................................ Erkrankungen, Entwicklungsauffälligkeiten und deren Behandlungen Chronische Erkrankungen in der Familie oder bei nahen Verwandten? ◊ nein ◊ ja (Art, wen betreffend?.....................................................................................................) (Art, wen betreffend?.....................................................................................................) Besondere Erkrankungen, Unfälle, OPs, Anfallsleiden bei Ihrem Kind? ◊ nein ◊ ja .....................................................................................................im ...........Lebensjahr .....................................................................................................im ...........Lebensjahr .....................................................................................................im ...........Lebensjahr Wurden früher regelmäßig Medikamente eingenommen? ◊ nein ◊ ja (welche, wann, wie lange?............................................................................................... ...................................................................................................................................) Werden aktuell regelmäßig Medikamente eingenommen? ◊ nein ◊ ja (welche, seit wann?........................................................................................................ ...................................................................................................................................) Wurde das Kind wegen seiner Auffälligkeiten bereits untersucht? ◊ nein ◊ ja (bei wem?..............................................................................in welchem Jahr?..............) (bei wem?..............................................................................in welchem Jahr?..............) (bei wem?..............................................................................in welchem Jahr?..............) (bei wem?..............................................................................in welchem Jahr?..............) Welche Untersuchungen wurden durchgeführt?................................................................... .................................................................................................................................... mit welchem Ergebnis?.................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... Bekommt oder bekam das Kind eine spezielle Förderung? ◊ nein ◊ Krankengymnastik ◊ Logopädie ◊ Ergotherapie ◊ pädagogische Frühförderung (bei wem? ◊ Heilpädagogik ◊ Lerninstitut/ Hausaufgabenbetreuung Seit wann? Wie ◊ ja ◊ sonstiges lange? Mit Erfolg?..................................................................... .................................................... ................................................................................ ................................................... ................................................................................) Befinden Sie sich mit Ihrem Kind noch in einer zusätzlichen Betreuung, z.B. bei einem Arzt, einem Psychologen, einer Beratungsstelle, beim Jugendamt, bei einer speziellen Therapie etc.? ◊ nein ◊ ja, bei ..................................................................................... .................................................................................................................................... seit.....................Erfolg?................................................................................................ Name des Lehrers/ der Lehrerin Ihres Vertrauens............................................................... erreichbar unter der Telefonnummer................................................................................. Entbindung von der Schweigepflicht Hiermit entbinde(n) ich (wir) den Psychotherapeuten B. Fritsch und den Lehrer / die Lehrerin ............. .....................................................gegenseitig von der Schweigepflicht, damit der Psychotherapeut B. Fritsch Kontakt mit dem Lehrer/ der Lehrerin aufnehmen darf: Kaufbeuren, den ............................... Unterschrift(en).................................................................................................. Soll der Haus-/ Kinderarzt einen Bericht bekommen? ◊ nein ◊ ja Name und Anschrift des Arztes......................................................................................... .................................................................................................................................... Hier ist noch Platz für besondere Wünsche oder Anmerkungen .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!!
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