ANLAGE 1 ZUR BEITRITTSERKLÄRUNG ILG FONDS NR. 41 Identifikation des/der Beitretenden A) Persönliche Angaben des/der Beitretenden und Identifizierung gemäß Geldwäschegesetz Name VornameGeburtsdatum/Geburtsort PLZ/Ort Straße Staatsangehörigkeit (ggf. mehrere) Im Fall, dass es sich bei dem/der Beitretenden um eine juristische Person oder Personengesellschaft handelt: Firma / Rechtsform (Bitte Handelsregister- / Genossenschaftsregisterauszug des Amtsgerichts Nr. oder anderes Gründungsdokument beilegen) PLZ /OrtStraße Name des/der gesetzlichen Vertreter (ist der gesetzliche Vertreter eine juristische Person, sind neben dem Namen auch die Firma, Rechtsform, Registernummer und Anschrift des Sitzes oder der Haupt niederlassung anzugeben). Bei juristischen Personen oder Personengesellschaften sind ein aktueller Handelsregisterauszug bzw. bei fehlender Eintragung Gründungsdokumente oder vergleichbare Dokumente beizufügen. Ist der gesetzliche Vertreter ebenfalls eine juristische Person, besteht dieselbe Verpflichtung. Sofern Gesellschafter mit 25% und mehr an der juristischen Person beteiligt sind, ist auch eine aktuelle Gesellschafterliste beizufügen. B) Erklärung des/der Beitretenden Nachfolgende Angaben sind zur Identifizierung gemäß Geldwäschegesetz auszufüllen und zu unterzeichnen: Ich handle auf eigene Rechnung Ich handle auf fremde Rechnung Im Fall „fremde Rechnung“ Name und Anschrift des wirtschaftlich Berechtigten: Name, Vorname PLZ/OrtStraße Die Einzahlung der vereinbarten Summe erfolgt von einem auf meinen Namen lautenden inländischen Bankkonto. Zweck der angestrebten Geschäftsbeziehung (nicht auszufüllen, sofern natürliche Person zu privaten Zwecken zeichnet): Mit meiner Beteiligung verfolge ich folgenden Zweck: langfristige Anlage von Geldern im Wege der unternehmerischen Beteiligung Auszubildende/r Nicht berufstätig Schüler/in, Student/in Hausfrau/-mann Rentner/in Mittelherkunft der vereinbarten Summe (Bitte mindestens eine Angabe ankreuzen) Selbständige Arbeit Darlehen Nichtselbständige Arbeit Schenkung/Erbschaft Kapitalvermögen Sonstige Mittelherkunft Vermietung und Verpachtung Sonstige Einkünfte (Renten, Abgeordnetenbezüge, etc.) Branche des Berufes (Bitte mindestens eine Angabe ankreuzen) Ausländische Organisationen und Körperschaften Freiberufliche, technische, wissenschaftliche Dienstleistungen Bau Beherbergungsbetriebe und Gaststätten Gesundheits-, Veterinär- und Sozialwesen Bergbau Grundstücks- und Wohnungswesen Energie- und Wasserversorgung Handel, Instandhaltung und Reparatur Erziehung und Unterricht Information und Kommunikation Finanz- und Versicherungsdienstleistungen Kunst, Unterhaltung und Erholung Land-/Forstwirtschaft und Fischerei Öffentliche Verwaltung, Verteidigung, Sozialversicherung Private Haushalte Sonstige öffentliche und persönliche Dienstleistungen Verarbeitende Gewerbe Verkehr und Nachrichtenübermittlung Sonstiges Erklärung des/der Beitretenden gemäß Geldwäschegesetz zu politisch exponierten Personen (PEP): Hiermit bestätige ich, dass ich selbst keine politisch exponierte Person, kein Eine natürliche Person, die ein wichtiges öffentliches Amt ausübt oder ausgeübt hat, un mit te bares Familienmitglied einer politisch exponierten Person und keine ist eine politisch exponierte Person (PEP) i.S.d. Geldwäschegesetzes. Gleiches gilt einer politisch exponierten Person bekanntermaßen nahe stehende Person wie für ein unmittelbares Familienmitglied der politisch exponierten Person (z.B. Ehepartner, Lebenspartner, Kinder, Eltern) oder eine der politisch exponierten Person bekann rechtsstehend definiert bin. Ich bin eine politisch exponierte Person bzw. ein unmittelbares Familienmitglied termaßen nahestehende Person. Zu politisch exponierten Personen zählen hochran einer politisch exponierten Person bzw. eine einer politisch exponierten Person gige Führungspersonen der Exekutive, der Legislative, der Verwaltung, des Militärs bekanntermaßen nahe stehende Person wie rechtsstehend definiert. Ich lege oder der Judikative eines Staates, der EU oder einer internationalen Organisation daher meine Position offen und erkläre, dass meine Vermögenswerte, die im (z.B. Staats- und Regierungschefs, Minister und stellvertretende Minister bzw. Staats Rahmen der Geschäftsbeziehung oder der Transaktion eingesetzt werden, nicht sekretäre, Parlamentsmitglieder, Mitglieder oberster Gerichte oder Justizbehörden, Botschafter, Geschäftsträger und hochrangige Offiziere der Streitkräfte) sowie Mitglieaus Tätigkeiten herrühren, die das geltende Recht verletzen. der der Verwaltungs-, der Leitungs- oder Aufsichtsorgane staatlicher Unternehmen. Genaue Bezeichnung meiner Position: Übt eine Person ein öffentliches Amt unterhalb der nationalen Ebene aus oder wurde Etwaige Änderungen im vorgenannten Sinne werde ich unaufgefordert und unver- ein solches öffentliches Amt von ihr ausgeübt, ist sie nur dann eine PEP, wenn die politische Bedeutung mit der von Positionen auf nationaler Ebene vergleichbar ist. züglich anzeigen. X Ort, Datum X Unterschrift des/der Beitretenden C) Identifikation des/der Beitretenden bei anwesenden Beitretenden Ich bestätige, • dass der/die Beitretende für die Identifizierung anwesend war, • die in der Identifikation unter Ziffer A) gemachten Angaben in Bezug auf die dort genannte Person des/der Beitretenden zutreffend und vollständig sind, • die Unterschrift unter Ziffer B) von dem/der Beitretenden bzw. dessen gesetzlichen Vertreter stammen, • dass ich die Angaben und Unterschriften des/der Beitretenden anhand des Originals eines gültigen amtlichen Ausweises (Bundespersonalausweis, Reisepass) überprüft habe. Eine leserliche Kopie des amtlichen Ausweises (Vor- und Rückseite) ist beigefügt. Bundespersonalausweis-Nr. oder Reisepass-Nr.: Ausgestellt am: Ausstellende Behörde/Land: Ich habe die Identifizierung durchgeführt in meiner Eigenschaft als Kreditinstitut oder Finanzdienstleister, jeweils mit Erlaubnis nach § 32 KWG Wirtschaftsprüfer, vereidigter Buchprüfer, Steuerberater, Steuerbevollmächtigter durch Postident-Verfahren Versicherungsvermittler nach § 34d GewO öffentlich beglaubigte Kopie des amtlichen Ausweises liegt bei Vermittler/Berater nach § 34f GewO X Ort, Datum Gültig bis: X Stempel und Unterschrift des Legitimierenden Verteiler: Original (weiß) Treuhandkommanditist, 1. Kopie (gelb) Gesellschaft, 2. Kopie (rot) Vermittler, 3. Kopie (blau) Beitretender Beruf (Bitte eine Angabe ankreuzen) Angestellte/r Leitender Angestellte/r Arbeiter/in Beamte/r Selbständige/r
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