Universitätsklinikum Tübingen An die Spezialambulanz Antithrombotische Therapie bei kardiologischen Risikopatienten Innere Medizin III – Kardiologie und Kreislauferkrankungen Ärztlicher Direktor Prof. Dr. med. M. Gawaz Kardiolog. Ambulanz, Terminvereinbarungen, Tel.: (07071) 29-84476 Otfried-Müller-Straße 10, 72076 Tübingen Tel.: (0 70 71) 29-83688 Fax:(0 70 71) 29-5749 Stationäre Anmeldung in der Kardiologie Belegungsmanagement, Tel.: (07071) 29-82703 Faxanfrage zur antithrombotischen Therapie bei kardiovaskulären Risikopatienten (Bitte Zutreffendes ankreuzen) Name des Patienten: ______________________ Alter des Patienten: __ Jahre Datum: ___.____.______ Kardiovaskuläre Anamnese des Patienten: Koronare Herzerkrankung Z.n. Myokardinfarkt, wann zuletzt? __.__.____ Koronare Stentimplantation wenn ja, wann war der letzte Eingriff ? ___.___.______ Art des zuletzt implantierten Stents Z.n. Schlaganfall / TIA, wenn ja, wann zuletzt? __.__.____ beschichtet unbeschichtet Vorhofflimmern Z.n. ven./art. Thrombosen (auch Stentthrombosen), Art:______________________________Datum___.____.___ Klappenerkrankung, wenn ja welche: ___________________ Klappenersatz? Risikofaktoren: Diabetes Herzinsuffizienz, NYHA ____ Blutungsrisiko: Arterielle Hypertonie LV-Funktion: stattgehabte Blutung unter antithrombotischer Therapie transfusionspflichtige mechanisch biologisch Niereninsuffizienz (KDOQI Stadium ___) leicht mittel hochgradig reduziert spontan, bekannte Gerinnungsstörung?________________________ intracerebrale Blutung interventionspflichtige Blutung Lokalisation: __________________________________ geringe Blutung (Oberflächen-/Hautblutung, nicht transfusionspflichtige Blutung) Ulcera ventriculi/duodeni chronische Gastritis Derzeitige antithrombotische Therapie: Prasugrel (Dosis __ mg ) Behandlung mit PPI, welches ________________________ ASS (Dosis ___ mg ) Marcumar (Ziel INR __ ) Clopidogrel (Dosis ___ mg ) andere: __________________ (Dosis _______) Geplanter operativer Eingriff? Art: _____________________________ Datum: ___.____.________ Konkrete Anfrage (ggf. Rückseite benutzen):______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Name des Anfordernden, Tel . + Faxnummer:_______________________________________________________ Faxanfrage zur antithrombotischen Therapie bei kardiovaskulären Risikopatienten, Version 05-2010 Ggf. Fortsetzung der Anfrage: ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________ - ANTWORT Patient ________________________ Anfrage vom: ________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Datum:___________ Name und Unterschrift: ____________________________________________________ Faxanfrage zur antithrombotischen Therapie bei kardiovaskulären Risikopatienten, Version 05-2010
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