Aufnahmebogen Notaufnahme

pro juventa gGmbH
Theodor-Heuss-Str. 19/13
72762 Reutlingen
Aufnahmebogen Notaufnahme
ja
Geheime Unterbringung
nein
Aufgenommen wird: Familienname:
Vorname:
weibl.
Name:
Geburtsdatum:
männl.
Ort:
Staatsangehörigkeit:
Konfession:
Sorgerecht/Aufenthaltsrecht:
Krankenversichert:
ja
nein
über:
Krankenkasse:
Vorheriger Wohnort
Straße:
PLZ, Ort:
Datum der Aufnahme:
BezugsmitarbeiterIn Fachdienst:
Name der NA-Familie:
Vermittlung der Maßnahme erfolgte durch:
( Wohngruppe, Jugendamt, usw. )
Kostenträger:
ASD–MitarbeiterIn:
NA Aufnahmebogen
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Familie des Hilfeempfängers / der Hilfeempfängerin:
Mutter ( oder Lebensgefährtin )
Vater ( oder Lebensgefährte )
Nachname:
Vorname:
Geburtsdatum:
Konfession:
Staatsangehörigkeit:
Beruf/Tätigkeit:
Anschrift:
Telefon:
Anmerkungen:
Geschwister
Geschwister
Geschwister
Geschwister
Nachname:
Vorname:
Geburtsdatum:
Konfession:
Staatsangehörigkeit:
Ausbildung / Schule:
Anschrift:
Anmerkungen:
Andere Bezugspersonen :
Verwandte, usw.
Nachname:
Vorname:
Geburtsdatum:
Konfession:
Staatsangehörigkeit:
Beruf / Tätigkeit:
Anschrift:
Telefon:
Anmerkungen:
NA Aufnahmebogen
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Allgemeine Informationen:
Gesundheitsdaten:
1. Gab es schwerwiegende oder chronische Krankheiten, Operationen, Krankenhausaufenthalte
der Vergangenheit ? ( wenn ja, welche und im Alter von ... ?)
2. Ist eine regelmäßige Medikamenteneinnahme erforderlich ?
ja
nein
3. Hausarzt /Kinderarzt:
4. Therapeuten:
Schule / Kindergarten:
1. Welche Schule/Kindergarten besucht das Kind:
Weitere wichtige Informationen:
NA Aufnahmebogen
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Schlüssel für Statistik / zutreffendes ankreuzen / Bitte ausfüllen!
Aufenthalt vor der Aufnahme in die Einrichtung / Schlüssel K:
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
Herkunftsfamilie
Verwandtenfamilie
Pflegefamilie
Adoptionspflege
eigene Wohnung
Erziehungsgruppe oder dezentrale Wohngruppe einer anderen Einrichtung
sonst. betreute Wohnform in Gruppen oder Betreutes Einzelwohnen anderer Einrichtung
Erziehungsstelle anderer Träger
Kinder-/Jugendpsychiatrie
Internat
U-Haft, JVA
Ohne festen Aufenthalt
Sonstiges (bitte handschriftlich anmerken)
Ambulante / teilstationäre Hilfe nach SGB VIII vor der Aufnahme in das (teil-)stationäre
Angebot der Einrichtung / Schlüssel L:
(maximal 12 Monate vom Aufnahmezeitpunkt in das (teil-)stationäre Angebot der Einrichtung zurück liegend)
0
Keine vorausgehende individuelle Hilfe
01
ambulante Hilfe nach §§ 27 - 31, 35a oder 41 SGB VIII der eigenen Einrichtung
02
ambulante Hilfe nach §§ 27 - 31, 35a oder 41 SGB VIII eines anderen Anbieters
03
Tagesgruppe einer anderen Einrichtung
04
nicht bekannt
Migrationshintergrund / Schlüssel D:
1
2
3
kein Migrationshintergrund (d. h. Deutschland als Herkunftsland beider Eltern)
ausländisches Herkunftsland zumindest eines Elternteils
Unbekannt
Betreuungsform direkt nach der Aufnahme / Schlüssel E:
1
2
3
4
5
6
7
in Erziehungsgruppe in der Stammeinrichtung
in Erziehungsgruppe außerhalb der Stammeinrichtung
in sonstiger betreuter Wohnform in Gruppen
(Jugendwohngemeinschaft/ Verselbstständigungsgruppe)
im Betreuten Einzelwohnen
in Erziehungsstelle
in gemeinsamer Wohnform nach § 19 SGB VIII
(nur die von Müttern /Vätern belegten Plätze angeben, jedoch nicht von deren Kindern)
in Tagesgruppe
Schulbesuch / Schlüssel G:
40
41
42
NA Aufnahmebogen
noch nicht schulpflichtig
noch schulpflichtig, aber z. Zt. nicht beschult
nicht mehr schulpflichtig (d. h. weder Besuch allgemein bildender noch einer Berufsschule)
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Schule am Heim
01
02
03
04
05
06
07
Schule für Erziehungshilfe (SFE) mit dem Bildungsziel …
SFE Grund- und Hauptschule am Heim
SFE Förderschule am Heim
SFE Realschule am Heim
SFE Werkrealschule
SFE Sonderberufsschule am Heim
SFE Sonderberufsfachschule am Heim
SFE Sonstige Schulen am Heim
Öffentliche Schule für Erziehungshilfe mit dem Bildungsziel
08
SFE Grund- und Hauptschule
09
SFE Förderschule
10
SFE Realschule
11
SFE Werkrealschule
12
SFE Berufsschule
13
SFE Berufsfachschule
14
SFE Fachschule
15
SFE Berufskolleg
16
SFE Sonstiger Schulbesuch (bitte handschriftlich anmerken)
Öffentliche Schulen
17
Grund- und Hauptschule
18
Förderschule
19
Schule für geistig u. körperlich behinderte junge Menschen
20
Realschule
21
Werkrealschule
22
Gymnasium
23
Waldorfschule
24
Berufsschule
25
Berufsfachschule
26
Fachschule
27
Berufskolleg
28
Sonstiger Schulbesuch (bitte handschriftlich anmerken)
Berufliche Bildung / Beschäftigung / Schlüssel H:
Berufliche Bildung am Heim
01
Berufsausbildung
02
Fachwerkerausbildung
03
Berufsvorbereitungsjahr
04
Berufsvorbereitende Bildungsmaßnahme (BvB)
05
Sonstiges (bitte handschriftlich anmerken)
Berufliche Bildung außerhalb des Heims
06
Berufsausbildung
07
Fachwerkerausbildung
08
Berufsvorbereitungsjahr
09
Berufsvorbereitende Bildungsmaßnahme (BvB)
10
Sonstiges (bitte handschriftlich anmerken)
Berufliche Tätigkeit (keine Ausbildungsverhältnisse)
11
berufstätig am Heim
12
berufstätig außerhalb des Heims
13
arbeitslos
14
Sonstiges (bitte handschriftlich anmerken)
NA Aufnahmebogen
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Nach Beendigung der Maßnahme noch folgende Angaben machen.
Aufenthalt nach der Entlassung aus der Einrichtung / Schlüssel K
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
Herkunftsfamilie
Verwandtenfamilie
Pflegefamilie
Adoptionspflege
eigene Wohnung
Erziehungsgruppe oder dezentrale Wohngruppe einer anderen Einrichtung
sonst. betreute Wohnform in Gruppen oder Betreutes Einzelwohnen anderer Einrichtung
Erziehungsstelle anderer Träger
Kinder-/Jugendpsychiatrie
Internat
U-Haft, JVA
Ohne festen Aufenthalt
Sonstiges (bitte handschriftlich anmerken)
Art der Beendigung der Hilfe in der Einrichtung / Schlüssel M
1
2
3
4
5
6
NA Aufnahmebogen
Abschluss im Rahmen des Hilfeplans (auch falls Überleitung in andere Hilfe)
vorzeitige Beendigung entgegen den Vereinbarungen im Hilfeplan auf Veranlassung
des/ bzw. der Sorgeberechtigten / des jungen Volljährigen
vorzeitige Beendigung entgegen den Vereinbarungen im Hilfeplan auf Veranlassung
des Jugendamtes
vorzeitige Beendigung entgegen den Vereinbarungen im Hilfeplan auf Veranlassung
der Einrichtung
Abgabe an anderes Jugendamt
sonstige Gründe (bitte handschriftlich anmerken)
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