Beleg/Nr. Zahlungsempfänger/in Art der Ausgabe Betrag in Euro

FB Geschichts- und Kulturwissenschaften
Datum:
Institut:
Vor- und Nachname:
App.:
An die
Hauptkasse – II B der Freien Universität Berlin
Nachweis über den Verbleib von
Barschecks/Selbstbewirtschaftungsmitteln
von Geldern zur Weiterzahlung an bestimmte Personen (Vorschüsse)
Die Auszahlung der Gelder erfolgte im Haushaltsjahr
Finanzposition
Beleg/Nr.
Kostenstelle
Zahlungsempfänger/in
zu Lasten des Fonds
Fi-Nr.
Art der Ausgabe
Betrag in Euro
Auszahlung gemäß o.a.
Ausgaben gemäß vorstehendem Nachweis
Verbleibender Betrag / Rückerstattung
Ich erkläre, dass ich die Mittel zweckentsprechend verwaltet habe.
Ich bitte, den von mir Bar verauslagten Betrag von
IBAN.:
€ an mich zu überweisen.
, SWIFT:
Sachlich richtig und vollständig: ________________________________________
Verwalter der Selbstbewirtschaftungsmittel
Rechnerisch richtig:__________________________________________________________