Patientenaufkleber Ort und Zeitpunkt des Sturzes 1.Ort: Flur Bad Treppenhaus Zimmer Therapieräume Tagesraum aus dem Bett aus dem Rollstuhl beim Toilettengang sonstiger Raum:................... in Begleitung ohne Begleitung extrinsische Sturzursachen Sturzkategorie Fußbodengegebenheit:.......... Hilfsmittelbeteiligung:........... Lichtverhältnisse:.............. festes Schuhwerk: ja nein Bettgitter: ja nein Medikamente I Sturz mit Fraktur II Sturz mit sonstiger Verletzung welche: intrinsische Sturzursachen Datum:.................. schriftliche Ausformulierung im Kurztext: insbesondere: Wie wurde der Patient aufgefunden? III Sturz ohne Verletzung mit Intervention IV Sturz ohne Verletzung ohne Intervention Ort der Verletzung: Wo am Körper :............. weitere Folgemaßnahmen: 2. Zeitpunkt: Uhrzeit:.................. aufgefunden von: ( Hämatom/ Platz-/ Schürfwunde) Verwirrtheit psychomotorische Unruhe Schwindel Schmerz fehlende Krankheitseinsicht Blasendruck Angst Freiformulierung: ___________ ärztliche Untersuchung Röntgen cCt OP Ambulanzversorgung Konsil Verlegung keine Sturzdiagnose mit ICD: Für die Richtigkeit: _____________ Unterschrift Arzt Handzeichen präventive Maßnahmen Personal Klingelzeichen gegeben: ja Anzahl exam. PK:.............. nein Bettgitter Sturzmatte Safehip-Hose Patienteninformation Matratze auf dem Fußboden Medikamentenänderung intensivere Überwachung verstärkte Mobilisation Begleitung angeboten Hilfsmittelanpassung Freiformulierung: