Umzugskostenrechnung in Sonderfällen Zutreffendes bitte ankreuzen ✗ und/oder ausfüllen ✍. Bitte auch die jeweiligen Erläuterungen (➞) beachten. Eingangsstempel der Dienststelle In den Fällen, in denen die berechtigte Person am Tage vor dem Einladen des Umzugsgutes 1 2 eine Wohnung i.S. des § 10 Abs. 3 BUKG hatte, eine solche jedoch nach dem Umzug nicht wieder eingerichtet hat, keine Wohnung i.S. des § 10 Abs. 3 BUKG hatte, eine solche jedoch nach dem Umzug eingerichtet hat, keine Wohnung i.S. des § 10 Abs. 3 BUKG hatte und eine solche auch nach dem Umzug nicht wieder eingerichtet hat. Eine Wohnung i. S. des § 10 Abs. 3 BUKG besteht aus einer geschlossenen Einheit von mehreren Räumen, in der ein Haushalt geführt werden kann, darunter stets eine Küche oder ein Raum mit Kochgelegenheit. Zu einer Wohnung gehören außerdem Wasserversorgung, Ausguss und Toilette. Angaben zur Antragstellerin oder zum Antragsteller Name, Vorname Personalnummer Kapitel Amts-, Dienstbezeichnung Besoldungs-, Vergütungs- oder Lohngruppe Allgemeine Angaben Durch Verfügung (Ablichtung) bin ich zum_________________________________________________________________ aus dienstlichen zwingenden persönlichen Gründen ist meine Abordnung an _____________ in ____________________________ versetzt abgeordnet eingestellt __________________ aufgehoben beendet worden. Ich beantrage die Auszahlung der mir gleichzeitig am _____________________ (Tag der Bekanntgabe der Zusage der Umzugskostenvergütung) oder mit Verfügung (Ablichtung), die ich am ____________________ erhalten habe, zugesagten Umzugskostenvergütung nach 3 §3 § 4 Abs. _____ Nr. _____ BUKG. Umzugskostenvergütung Im einzelnen beantrage ich Reisekostenvergütung nach § 7 BUKG für die Umzugsreise Abfahrt am (Datum) um mit (Beförderungsmittel, z.B. Zugart, Wagenklasse) von (PLZ, Ort) Uhr Ankunft in (PLZ, Ort) am (Datum) um Uhr Bei Benutzung des privateigenen Kfz Art des Kfz gefahrene Kilometer km Pauschvergütung für sonstige Umzugsauslagen nach § 10 Abs. 4 BUKG Erstattung der Beförderungsauslagen nach § 6 BUKG P 10.372 2004-09 (PM) Das Umzugsgut wurde befördert anläßlich der Dienstantrittsumzugsreise im eigenen PKW (Gewicht des Umzugsgutes _______________ kg) durch eine Spedition (Bitte Kostenvoranschlag ggf. Umzugsvertrag/Rechnung, Transportversicherungsunterlagen beifügen) sonstige Beförderungsart (Bitte erläutern und Belege beifügen) ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ☞ 4 Bereits erhaltene Umzugsleistungen Auf die hiermit beantragte Umzugskostenvergütung habe ich von einer anderen Dienst- oder Beschäftigungsstelle Zuwendungen in Höhe von Euro __________________________________________ Abschläge in Höhe von Euro __________________________________________ Vorschüsse in Höhe von Euro __________________________________________ durch die Bezeichnung der Stelle mit Ortsangabe __________________________________________ erhalten. 5 Bankverbindung Kontonummer 6 Bankleitzahl Bezeichnung des Kreditinstituts Versicherung Ich versichere pflichtgemäß die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Die geltend gemachten Aufwendungen sind mir tatsächlich entstanden. Ort 7 Datum Unterschrift der Antragstellerin oder des Antragstellers Betrag Euro Cent Berechnung der Umzugskostenvergütung - wird von der Dienststelle ausgefüllt - Erstattung ............................................................................................................................................................................. Tagegeld ............................................................................ Übernachtungsgeld ............................................................ x x Euro Euro = = Pauschvergütung .................................................................................................................................................................. Beförderungsauslagen .......................................................................................................................................................... Insgesamt Sachlich richtig Rechnerisch richtig
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