DOZ A4

KONTAKTLINSE FACHBEITRAG
Die moderne Minisklerallinsenanpassung –
eine einfache Lösung für komplizierte
Augen? – ein Einblick in die tägliche Praxis
Ausgehend von vielen Berichten in Fachzeitschriften und
Vorträgen, die man auf verschiedenen internationalen Tagungen in den letzten Jahren verfolgen konnten, wollten die
Mitarbeiter der Müller-Welt Contactlinsen GmbH in Stuttgart
die Chance der Anpassung moderner Minisklerallinsen nutzen. Besonders für komplizierte Hornhäute, die bisher nur
unter Kompromissen mit cornealen Linsen zu versorgen
waren, sollten diese neuen Geometrien eine erfolgversprechende Lösung sein. Die Anpassung klassischer Sklerallinsen
hatte sich bereits über Jahrzehnte gehalten allerdings nur zu
einem sehr geringen Prozentsatz. Mit den neuen Materialien
und Geometrien wollten die Anpasser einen neuen Anfang
starten und haben dazu in den letzten vier Jahren im Rahmen
von zwei Bachelorthesen und auch noch danach über 250
Augen mit modernen Minisklerallinsen versorgt. Dieser
Artikel soll einen Einblick in die tägliche Praxis des Instituts
mit Erfolgen geben, aber auch mit Schwierigkeiten und Fragen, die sich in dieser Zeit ergeben haben. Es soll gezeigt
werden, dass der Hype, der momentan um diese Linsen entstanden ist, vielleicht auch weniger erfahrene Anpasser dazu
verleiten könnte, mit diesen Linsen zu arbeiten. Das kann
aber ganz schnell zu Schwierigkeiten führen, mit denen man
im Vorfeld nicht gerechnet hat.
Ein regelrechter Hype um die Anpassung moderner Minisklerallinsen hat in den letzten Monaten Deutschland erreicht. Aufgrund der vielen positiven Erfahrungen, die in Amerika und
Großbritannien bereits seit Jahren mit Sklerallinsen gemacht
werden, und aufgrund der neuen Minisklerallinsen, die auf den
deutschen Markt strömen, erscheint nun vielen Anpassern diese
Linse als einfachste Lösung zur Versorgung komplizierter Augen.
Dies hört man mittlerweile von Seiten der Lieferanten, aber auch
von Seiten der Krankenkassen. Die Erfahrungsberichte der langjährigen Anpasser aus Amerika und Großbritannien lassen die
Anpassung dieser Linsen sehr einfach erscheinen. Es ist nicht
notwendig, viel über die komplexe Hornhautform beispielsweise
eines Transplantats zu wissen, da dieser Bereich einfach überbrückt wird und auch die lästigen Tragekomfortschwierigkeiten
sogar bei trockenen Augen gehören mit diesen großen Linsen
der Vergangenheit an – so die Meinung mancher Anwender.
Im Kontaktlinsen-Institut Müller-Welt, in dem sich auch die
Anpassung der klassischen Sklerallinsen nie ganz verloren hat,
haben die Kontaktlinsen-Spezialisten in den letzten drei bis vier
Jahren auch bereits über 250 Augen mit modernen Minisklerallinsen versorgt. Zudem wurden bereits zwei Bachelorthesen zu
dieser Thematik durchgeführt, die ebenfalls in nächster Zeit veröffentlicht werden.
Abb. 1: Guter Sitz einer Minisklerallinse auch bei Blickbewegungen.
Abb. 2: Corneallinse mit mäßigem Sitz
bei ausgeprägtem Keratokonus und keiner
ganztägigen Verträglichkeit, aber keiner
Geduld mehr von Kundenseite, da der
vorherige Anpasser angeblich „unendlich
gepröbelt“ hätte.
Abb. 3: Gleiches Auge wie in Abbildung 2 versorgt mit einer Minisklerallinse, spontan 16 Stunden Tragezeit.
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Im Rahmen dieser Studien und im Laufe der Zeit konnten die
Mitarbeiter viele Erfahrungen mit diesen Linsen gewinnen und
stellten fest, dass diese Möglichkeit nach wie vor die sicherste
und beste Variante zur Versorgung irregulärer Augen die
corneale formstabile Kontaktlinse. Hier schöpfen die Anpasser
alle Möglichkeiten aus bis hin zu komplizierten Geometrien und
grenzlimbaler Anpassung. Erst wenn das nicht zum Erfolg führt,
ist die überbrückende Anpassung mit Hilfe von Minisklerallinsen ein Thema. Dann meistens mit gutem Erfolg, leider aber
nicht immer. Im Vorfeld zu erkennen, in welchem Fall eine solche Versorgung gelingt, und in welchen man auf unlösbare
Schwierigkeiten stößt, ist den Spezialisten im Laufe der Jahre
bislang nicht gelungen, aber sie sammeln jeden Tag mehr und
mehr Erfahrungen, worauf man achten muss und finden Lösungen für sich stellende Probleme.
Wo diese im Laufe der Anpassung entstehen können und was
die Bedenken im Hinblick auf diese „neue“ Versorgungsvariante
für irreguläre Hornhauten sind, soll nachstehend näher erläutert
werden.
Abb. 4: Optimale
Dicke des Tränenreservoirs.
Voraussetzungen für die Anpassung
Abb. 6: Aufsetzen einer Minisklerallinse (vorab gefüllt mit
unkonservierter
Kochsalzlösung).
Bevor man in die Anpassung von Minisklerallinsen einsteigt,
muss man sich darüber im Klaren sein, dass Minisklerallinse
nicht gleich Minisklerallinse ist. Die Definition besagt, dass es
sich hier um formstabile Kontaktlinsen im Durchmesserbereich
von 15 bis 18 mm handelt. Allerdings liegen die feinen Unterschiede in der Geometrie und damit in der Anpassung der
Linsen. Es gibt Hersteller, die Linsen in diesem Durchmesserbereich fertigen, die den Auflagedruck gleichmäßig auf Hornhaut und Sklera verteilen. Andere Hersteller arbeiten mit einer
Rückflächengeometrie, die die Hornhaut komplett überbrückt
und bei denen der gesamte Druck der Linse auf der Sklera liegt.
Mit der Anpassung dieser Linsen haben sich die Mitarbeiter von
Müller-Welt näher beschäftigt. Grundsätzlich möglich ist dies
abhängig von verschiedenen Bedingungen am Auge ab einem
Durchmesser von 14,5 mm bis hin zu 18 mm. Oberhalb dieser
Grenze spricht man bei gleicher Anpass-Philosophie dann von
Fullsklerallinsen.
„Wir wissen schlichtweg nicht,
wie der Verlauf der Sklera aussieht.“
Die Anpassung all dieser Sklerallinsen erfolgt über die Scheiteltiefe. Hier hat jeder Hersteller sein eigenes Konzept, ebenso
wie bei dem Aufbau der peripheren Geometrie. Hier haben
die Anpasser bisher keinerlei Messmöglichkeiten. Sie wissen
schlichtweg nicht, wie bei ihren individuellen Kunden der Verlauf der Sklera aussieht, die zentralen messbaren Bereiche
geben darüber keinerlei Anhaltspunkt. Somit können die Anpasser in diesem Bereich nur empirisch vorgehen. Auf welche
Schwierigkeiten man aufgrund dieser Tatsache stoßen kann,
wird im Verlauf später noch erörtert.
Ziel bei einer überbrückenden Anpassung ist eine Dicke des
Tränenreservoirs, die der halben Hornhautdicke entspricht.
Denn nur dann kann gewährleistet werden, dass die Hornhaut
ausreichend mit Sauerstoff versorgt wird, wenn die Tränenflüssigkeit sich unter der Linse nicht austauscht.
Abb. 5: Größenunterschied
Corneallinse und
Minisklerallinse.
Die erste Hürde bei der Anpassung:
Das Handling
Sind nun alle Voraussetzungen für die Anpassung einer solchen
Linse erfüllt, ist die erste Hürde, die der Anpasser nun nehmen
muss das Aufsetzen einer ersten Messlinse. Dies ist nicht deshalb eine Hürde für den Anpasser, weil die Handhabung an sich
so schwierig ist, sondern weil hier zuerst einmal der Kunde
überzeugt werden muss. Ganz gleich, wie gut man den Kunden
auf diese große Linse vorbereitet hat, oder welche Vorteile man
dem Kunden mit dieser Linsen zusichern kann. (Abb. 5) Selbst,
wenn es für den individuellen Kunden die einzig erfolgversprechende Lösung darstellt, ist die Angst und Unsicherheit des
Kunden angesichts einer solch großen Linse nicht kalkulierbar.
Und das Besondere ist, dass die Linse vorab mit Kochsalzlösung
gefüllt werden muss, bevor sie aufgesetzt wird, und „es darf
auch nichts verschüttet werden“ beim Aufsetzen, denn dann hätte man höchstwahrscheinlich ungewollt Luftblasen unter der
Linse! (Abb. 6)
Es gibt durchaus Kunden, für die diese Angst ein unüberwindliches Hindernis ist, und die Anpassung scheitert an so vermeintlich einfachem wie dem Handling. Auch wenn im Rahmen
der Anpassung die Linsen vom Anpasser sicher aufgesetzt wird,
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muss es der Kunde am Ende doch selbst können. Und dabei tun
sich trotz intensiven Übens selbst geübte Linsenträger manchmal schwer.
Die perfekte Passform einer
Minisklerallinse
Im nächsten Schritt steht dann die Optimierung der Passform.
Das Ziel, eine Tränenlinse zu kreieren, die ungefähr der halben
Hornhautdicke entspricht, ist sicher bei „normalen Hornhäuten“
ein guter und erreichbarer Leitfaden. Bei irregulären Hornhäu-
Abb. 7: Unregelmäßiges Tränenreservoir, ist hier
unumgänglich,
um apexialen
Touch zu verhindern.
ten stößt man hier ganz schnell an seine Grenzen. Wenn man
beispielsweise bei einem starken Keratokonus den apexialen
Bereich sicher überbrücken will (Abb. 7), ist zwangsläufig in der
Peripherie der Hornhaut die Tränenlinse deutlich dicker als die
angestrebte halbe Hornhautdicke. Das lässt sich nicht vermeiden und fraglich bleibt dann die Langzeitwirkung im Laufe des
ganztägigen Tragens auf die Hornhaut und den Limbus.
Die Peripherie und den Sitz der Linse auf der Sklera können
„normale“ Anpasser nur im Licht der Spaltlampe mit Hilfe all
ihrer Erfahrung beurteilen. Dass dies manchmal nicht alleine
ausreicht, zeigen Messungen, die im Rahmen einer der bei
Müller-Welt geschriebenen Bachelorthesen mit dem OCT
(Abb. 8, 9, 10) durchführt wurden. Mit der Spaltlampe kann man
einfach nicht sehen, ob Nervenfasern limbusnah durch die
Minisklerallinse eventuell zu stark gedrückt werden und wie
tief diese Linse einsinkt und dadurch das sensible Gewebe im
Limbusbereich belastet.
Ein Einsinken selbst ist nicht zu verhindern. Deshalb sollte
eine Messlinse nicht nur frisch aufgesetzt, sondern nach einiger
Tragezeit noch einmal beurteilt werden. Erst dann kann man
feststellen, ob es zu Blanching (einem Abklemmen von Blutgefäßen, Abb. 11) kommt und ob der Sitz so tolerierbar ist, oder
welche Änderungen in der Geometrie für die Rezeptlinse vorgenommen werden müssen.
Nach Absetzen der Linsen kommt es immer
zu einer Einrötung der Bindehaut.
Das Tragen einer Minisklerallinse
Abb. 8: OCT-Aufnahme: Reaktion der Bindehaut im Auflagebereich.
Abb. 9: OCT-Aufnahme: Einsinken der Minisklerallinse in die Bindehaut mit Wechselwirkung in der peripheren Hornhaut.
Abb. 10: OCT-Aufnahme: Bindehautschwellung, bzw. Faltenbildung
durch Sogwirkung.
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Steht die Rezeptlinse fest, kann bei einem neuen Termin die
Handhabung und die Eingewöhnungszeit besprochen werden.
Um am Ende ein erfolgreiches Tragen für den Kunden zu erreichen, muss der Anpasser viel Zeit einplanen. Die Handhabung
ist deutlich anders, sodass es selbst geübte Linsenträger erst
Überwindung kostet und dann viel Übung erfordert, um hier
sicher zu hantieren. Die Müller-Welt-Mitarbeiter bestehen darauf, dass der Kunde ihnen die korrekte Handhabung vorführt
und weisen auf alles hin, was unter Umständen auftreten kann.
Zum Beispiel kommt es nach Absetzen der Linsen immer zu
einer Einrötung der Bindehaut (Abb. 12), da hier plötzlich wieder mehr Blut durch die Gefäße strömen kann. Dies beunruhigt
die Träger dieser Linsen stark, auch wenn es physiologisch
unbedenklich ist, und muss in jedem Fall im Vorfeld erklärt
werden.
Ein weiteres Problem sind oft zu lange Tragezeiten. Glücklich
über beschwerdefreies Sehen und einen sehr guten Tragekomfort, werden die vorgegebenen Tragezeiten sehr oft überschritten. Dies kann unter Umständen zu schwereren Komplikationen
führen, wenn die Hygiene dann nicht stimmt, sogar mit unvorhersehbaren Folgen.
Aber auch die andere Variante ist denkbar. Nicht selten können keine zufriedenstellenden Tragezeiten erreicht werden, da
sich der Tränenfilm, der sich unter einer solchen Linse nicht austauscht, eintrübt. In der Theorie wäre hier die Lösung, die Linse
einfach erneut mit frischer Flüssigkeit aufzusetzen. In der Praxis
zeigt sich aber, dass dies oft aufgrund von Irritationen am Auge
nicht möglich ist.
Abb. 11: Blanching: Die Blutgefäße
der Bindehaut werden durch die
Minisklerallinse gequetscht.
Abb. 12: Gerötetes Auge nach
Abnehmen einer Minisklerallinse.
Auch optisch ist häufig eine tolle Sehleistung für den Kunden
zu erreichen, aber eben auch nicht immer. Meistens kommt es
im Vergleich zur Sehleistung mit Corneallinsen in den ersten
Tagen zu einer Visusreduktion, die sich dann bei entspannter
Hornhaut wieder verliert. Aber auch darüber muss der Kunde
aufgeklärt werden, damit die Anpassung nicht vorschnell abgebrochen wird. Nicht selten kommt es aber auch zu Schattenbildung oder Restastigmatismen, die nicht zufriedenstellend
ausgeglichen werden können.
Fazit
Nach nunmehr bald vier Jahren Erfahrung auf diesem Gebiet
und über 250 versorgten Augen können die Kontaktlinsen-Spezialisten von Müller-Welt eines sicher sagen: Die Möglichkeit
der überbrückenden Anpassung mit Hilfe dieser Minisklerallinsen schließt insbesondere auch durch die neuen Materialien und
Linsendesigns eine Lücke in der Versorgungslandschaft. Sie
sind aus der täglichen Praxis nicht mehr wegzudenken. Aber mit
wachsender Erfahrung in diesem Bereich sind die Mitarbeiter
nicht nur erfolgreicher in der Anpassung geworden, sondern
auch kritischer im Umgang mit den Fragen, die diese Linsen für
sie in der Praxis aufwerfen. Solange es noch keine sicheren
Messmethoden für den Verlauf der Hornhautperipherie, des
Limbusbereichs und der Sklera gibt, sind die Anpasser auf einen
hohen Erfahrungsschatz in der Linsenanpassung und der Beurteilung angewiesen, um empirisch sicher zu besten und tragbaren Minisklerallinsen zu kommen.
Es darf nicht unterschätzt werden, welcher hohe Zeitaufwand
im Rahmen der Anpassung entsteht, wenn seriös mit diesem
Thema umgegangen werden soll, und dass dieser Zeitaufwand
auch Geld kostet. Es ist dann eben doch nicht ganz so einfach,
wie man sich das angesichts der vielen positiven Berichte, die
man aus Amerika und Großbritannien lesen kann, vorstellt. Das
konnten auch die Mitarbeiter des Stuttgarter KontaktlinsenInstituts auch in den beiden Studien feststellen, die sie zuletzt zu
diesem Thema durchgeführt haben. In Kürze werden diese zur
Veröffentlichung kommen und viel detailreicher auf die Anpassung dieser Linsen und die dabei auftretenden Schwierigkeiten
aber auch auf gefunden Lösungen eingehen.
Die Kontaktlinsen-Anpasser sind froh, dass sie heute diese
Linsen zur Verfügung haben, aber haben auch noch viele offene
Fragen bezüglich der Langzeitverträglichkeit und welche Auffälligkeiten, die sie manchmal an den betroffenen Augen feststellen
können, tolerierbar sind, und welche nicht. Bei Corneallinsen
bewegen sie sich auf relativ sicherem Terrain. Ihre Erfahrungen
in der Anpassung sind hier aufgrund von Jahrzehnten so gewachsen, dass sie sicher einschätzen können, was sie am Auge
tun, und welche Auswirkungen das hat. Bei den Minisklerallinsen stehen sie erst am Anfang.
Die Erfahrungen haben gezeigt, dass es richtig ist, den internationalen Kollegen im Hinblick auf diese Linsen zu folgen. Aber
sie sollten in ihrer eigenen Praxis überprüfen, wie gut diese
Linsen bei deutschen Kunden anwendbar sind. Zum einen, weil
im deutschen Markt evtl. andere Alternativen zur Verfügung stehen als den internationalen Kollegen und zum anderen, weil
relativ wenig über den Bereich am Auge bekannt ist, der durch
diese Linsen belastet werden könnte, messtechnisch und physiologisch.
Deshalb wird bei Müller-Welt bei Fremdkunden, die bisher
noch nicht dort versorgt wurden, aber mit dem Wunsch einer
Skleralversorgung zu ihnen kommt, zunächst immer geprüft, ob
es nicht doch eine corneale Alternative für sie gibt.
Erst die nächsten Jahre werden zeigen, wie es mit Minisklerallinsen oder Sklerallinsen generell und der überbrückenden
Anpassung in Deutschland weitergeht – man darf gespannt sein,
wohin dieser Weg führen wird. n
Autoren:
Corinna Jonske
Dipl.-Ing.(FH)
Kontaktlinsen-Spezialistin
Müller-Welt Contactlinsen GmbH Stuttgart
Uwe Bischoff
Dipl.-Ing.(FH)
Geschäftsführer
Müller-Welt Contactlinsen GmbH Stuttgart
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