Örtlicher Träger (Stempel)

Örtlicher Träger (Stempel)
Lichtbild
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Niederschrift
über die Altersangabe eines unbegleiteten minderjährigen Flüchtlings
Beweismittelerhebung im Sinne des § 21 SGB X
(Ziffer I.4 Erlass des Hessischen Sozialministeriums zum Clearingverfahren)
Name
Vorname
männlich
angegebenes Geburtsdatum
Geburtsort
Staatsangehörigkeit
Reisedokumente vorhanden?
ja, Art und Gültigkeit
weiblich
nein, Verbleib:
Die vorstehend genannte Person gibt an, unter 18 Lebensjahre alt zu sein. Hierzu ist eine
Beweismittelerhebung im Sinne des § 21 SGB X erforderlich.
Zum Zwecke der Beweismittelerhebung der Altersangabe sind die folgenden Mitarbeiter/innen anwesend:
Name
Funktion
Unterschrift
Die obige Altersangabe wird im Sinne des § 21 Abs. 1 Nr. 4 SGB X durch die vg. Mitarbeiter/innen wie folgt
bewertet:


Nach dem äußeren Erscheinungsbild, dem Verhalten der Person und den weiteren Umständen (hierzu
ggfs. ergänzende Erläuterungen vornehmen) ist nach Überzeugung der o.a. davon auszugehen, dass die
Altersangabe den tatsächlichen Verhältnissen entspricht.
Nach dem äußeren Erscheinungsbild, dem Verhalten der Person und den weiteren Umständen (hierzu
ggfs. ergänzende Erläuterungen vornehmen) ist nach Überzeugung der o.a. davon auszugehen, dass die
Altersangabe den tatsächlichen Verhältnissen NICHT entspricht.
Der / die og. wird darüber belehrt, dass er / sie nach den §§ 60 ff. SGB I zur Mitwirkung im Verfahren nach dem
Sozialgesetzbuch verpflichtet ist. Dies beinhaltet gemäß § 62 SGB I auch, sich im Rahmen der Grenzen der
Mitwirkung (§ 65 SGB I) erforderlichen ärztlichen oder psychologischen Untersuchungen zu unterziehen.
Der / die og. wird ausdrücklich darüber belehrt, dass die Folge einer fehlenden Mitwirkung sein kann, dass die
begehrte Sozialleistung ganz oder teilweise versagt oder entzogen werden kann, wenn vorher schriftlich darauf
hingewiesen wurde und die Mitwirkung nicht innerhalb einer gesetzten Frist nachgeholt wurde (§ 66 SGB I).
Der / die og. wird weiterhin darüber belehrt, dass es sich bei einer unrichtigen Altersangabe, aufgrund derer
Jugendhilfe erbracht würde, ggfs. um einen Straftatbestand handeln kann, der nach den Vorschriften des
Strafgesetzbuches verfolgt werden kann.
Es wird darauf hingewiesen, dass bei einer unrichtigen Altersangabe und einer hierauf basierenden Jugendhilfe
die Rückforderung der Kosten einer erbrachten Jugendhilfe dem Grunde nach möglich ist.
Der / die og. erklärt nach der Belehrung, dass er / sie
 an dem geltend gemachten Geburtsdatum festhält und dessen Richtigkeit ausdrücklich bestätigt
 an dem geltend gemachten Geburtsdatum NICHT festhält und vielmehr folgende Angabe macht:
(hierzu ggfs. nochmals Bewertung vornehmen)
_____________________________________________________________________________________
 sich nicht äußern möchte.
 sonstiges: ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Entscheidung:
 Es ist davon auszugehen, dass das angegebene Geburtsdatum zutreffend ist.
 Es handelt sich bei o.a. nach Überzeugung der vorstehenden Mitarbeiter/innen um eine volljährige
Person.
 Das Familien- / Vormundschaftsgericht wird gebeten, ein förmliches Altersfeststellungsverfahren
anzuordnen.
 Es erfolgt eine fiktive Altersfeststellung gemäß Erlass des HSM; festgestelltes Geburtsdatum:
___________________________________
 Sonstiges:
Raum für ergänzende Erläuterungen:
Die der Niederschrift zugrunde liegende Befragung wurde über eine/n Sprachmittler/in vorgenommen.
Ich habe alles verstanden und ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig sind und der
Wahrheit entsprechen.
Ich habe eine Ausfertigung dieser Niederschrift enthalten.
__________________
Datum
________________________________________________
Unterschrift des / der o.a. Person
Für die Richtigkeit der Übersetzung:
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Datum
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Unterschrift Dolmetscherin / Dolmetscher
Die oben stehenden Angaben beruhen auf den Aussagen des / der og. Person, wurden von einer vereidigten
Dolmetscherin / einem vereidigten Dolmetscher übersetzt und von einer beauftragten Jugendamtsmitarbeiterin /
einem beauftragten Jugendamtsmitarbeiter aufgenommen.
__________________
Datum
Fotokopie an:
 AV
________________________________________________
Unterschrift Mitarbeiter/in
 WiJu/Verwaltung
 Einrichtung
 ABH

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