Name, Vorname Strasse PLZ/Ort Geburtsdatum Zivilstand Telefon-Nr. Mobil - Nr. Konfession AHV-Nr. Schriften in Heimatort Krankenkasse Sektion Mitglieder-Nr. Hausarzt Adressen nächster Angehöriger (nach Erreichbarkeit oder sozialer Wichtigkeit) Person 1 Name, Vorname Strasse PLZ/Ort Telefon-Nr. Mobil-Nr. E-mail Beziehung Person 2 Name, Vorname Strasse PLZ/Ort Telefon-Nr. Mobil-Nr. E-mail Beziehung Rechnungsempfänger Unterzeichner des Pensionsvertrages Folgende Themen wurden mit und der Fachstelle Bewohnereintritte der Residio AG besprochen. ☐ Themen wurden nicht besprochen. Grund: Besteht eine Patientenverfügung? ☐ Ja ☐ Nein Besteht ein Vorsorgeauftrag? ☐ Ja ☐ Nein Besteht eine Vollmacht für finanzielle Angelegenheiten? ☐ Ja ☐ Nein Besteht eine Beistandschaft? ☐ Ja ☐ Nein Sind Sie Mitglied einer Sterbehilfe-Organisation (z.B. Exit)? ☐ Ja ☐ Nein Für den Fall, dass der Bewohner urteilsunfähig ist, sind für den Abschluss des Pensionsvertrages sowie danach für die Rechte und Pflichten aus dem Vertrag folgenden Personen zur Vertretung berechtigt: ☐ die in einem Vorsorgeauftrag bezeichnete Person ☐ der Beistand mit schriftlicher Zustimmung der Erwachsenenschutzbehörde ☐ der Ehegatte oder eingetragene Partner ☐ die Person, welche mit dem Bewohner einen gemeinsamen Haushalt geführt hat und regelmässig und persönlich Beistand leistet (gemäss Kaskade bei medizinischen Massnahmen) 2 Weitere Fragen Wünschen Sie einen Telefonanschluss im Zimmer? ☐ Ja ☐ Nein Wünschen Sie einen Briefkasten? ☐ Ja ☐ Nein Wünschen Sie Wäschenamen? ☐ Ja ☐ Nein → Falls ja, bitte Stückzahl an kreuzen ☐ 150 ☐ 200 Post zurückhalten (CHF 5 / mtl.) ☐ Ja ☐ Nein Post weiterleiten an Rechnungsempfänger (CHF 20 / mtl.) ☐ Ja ☐ Nein Welche Möbelstücke werden voraussichtlich mitgenommen? Bemerkungen Ort, Datum Unterschrift 3
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