NTX bei kranker Blase – operative und therapeutische Strategien

NTX bei kranker Blase
–
operative und therapeutische Strategien
Markus Giessing
Klinik für Urologie
Heinrich Heine Universität Düsseldorf
Blasenfunktionsstörung
- Definition Funktion Harnblase / Harnwege / Schließmuskels gestört
 Speicherfunktion
zu viel / zu wenig
 Frequenz der Miktion
zu häufig / zu selten
 unwillkürliche Miktion
 unkoordinierte Miktion
 Inkontinenz
Ziel
- Niederdruck-Reservoir (LPP > 40 / p det < 100 cm H20)
keine
NTX in Blase, die Ursache war für TNI
- kein Reflux
(MMC / spina bifida / narbige Schrumpfblase / Z.n. Zystektomie, …)
- kein Restharn
- steril
Blasenfunktionsstörungen
- Ursachen anatomisch
entzündlich
Blasentumor
Fehlanlage / Blasenekstrophie /prune belly
neurologisch
spina bifida
Meningomyelozele
Schrumpfblase
multiple OP´s (TURB) + Instillationen
Zystektomie
RM-Verletzung
subvesikale Pathologie
HR Klappen
Urethralstenose
BPH
defunktionalisierte Blase Oliguanurie (< 300 ml/24h) bei ESRD
=> maskiert zB BPH / Inkontinenz / Reflux
Blasenfunktionsstörungen
- Evaluation -
Anamnese
Miktionsprotokoll, Tagebuch, Pad-test
körp. Untersuchung
Urinuntersuchung
Infekt?
Fragebögen
ICIQ (Internat. Consultation on Incontinence Questionnaire)
Beckenboden-Fragebogen
Kings Health Questionnaire
U-flow / Restharn
Sonographie
(Miktions) Zyst-Urethrogramm Reflux ?
Urethro-Zystoskopie
(Video)-Urodynamik
Blasenfunktion & prä. NTX-Diagnostik
- Leitlinien British Transplantation Society
-
keine Information
European Association of Urology (EAU)
- bei abnormalem Harntrakt: ausf. Untersuchung inkl. Urodynamik
- bei diab. mellitus:
Urodynamik
wenn Harnwegspathologie
Ursacheggf.
der
ESRD ist:
 ausf. Diagnostik:
Zystogramm
– Zystoskopie
– Urodynamik
Canadian
Society for
TX
- Anamnese / körperliche Untersuchung
Urethralklappen
- spina bifida – VUR - Miktionszysturethrogramm:
neurogene Blase – Zystektomie
- bei Auffälligkeiten
Reflux?
Zystoskopy: Trabekulierung ?
- Kinder & Miktionsstörung Urodynamik
EDTA European Dialysis & Transplant Assoc.
-
DRU bei Männern
bei diabes mell: „urodynamische Folgen beachten“
Diagnostik der Blasenfunktion
&
NTX
Blasendiagnostik vor NTX
- sinnvoll ? Routine:-Miktionszysturethrogramm (MZU) 191 Kinder vor NTX => nur selektiver Einsatz sinnvoll
Singer, JUrology 2009
493 Pat. vor NTX = 53% Reflux
aber: keine Komplikationen nach NTX
Shandera, Urology 1996
517 prä-NTX: in 2.5% Reflux / andere Veränderungen
aber: alle waren klinisch schon vorher auffällig
Glazier, Transplantation 1996
 MZU nicht als Routine zur NTX Evaluation
Blasendiagnostik vor NTX
- sinnvoll ? Routine: (Video) Urodynamik 3 Studien / 214 Pat
 bei 55-70%
1/3 – 1/2 ohne Restdiurese
UD pathologisch
50% low compliance (< 20 ml / cm H20)
20% Blasenkapazität < 100 ml
25% Reflux => 5 x bilat. Nephrektomie (!!!???)
Turunc, Urol Nephrol 2010
Chmura, Trspl. Proc 2007
Zermann, Int Urol Nephrol 2003
=> keine sinnvolle Untersuchung bei defunktionalisierter Blase (< 300 ml/24h) !!!
Blasenfunktion vor & nach NTX
- Urodynamik vor & nach NTX Urology 2014
n=30
prospektive Untersuchung Zystometrie / U-flow
unmittelbar vor und 6 Monte nach NTX
vor NTX
Gefühl Blasenfüllung (ml)
1.Harndrang (ml)
max. Kapaziät (ml)
Compliance (ml/cm H20)
max. Flussrate (ml/sek)
89
137
221
73
8.1
6 Monate nach NTX
168
251
428
138
15.8
p
< 0.001
< 0.001
< 0.001
< 0.05
< 0.05
 gute Rehabilitation der Blase bei Restdiurese > 200 ml (unabh. von Dialysedauer)
 keine prä-NTX Urodynamik wenn ESRD auf Grund nicht-urologischer
Erkrankung
nicht-invasive Untersuchung
- Fragebögen Transplantation 2013
-
Fragebögen an 89 Pat. auf Warteliste & nach NTX
IPSS & overactive bladder questionnaire (8 Fragen)
 Fragebögen sind ausreichend um post-NTX Symptome vorauszusagen
 Identifikation von Risikopatienten: frühzeitige Therapie nach NTX
 Urinmenge < 250 ml/d
RR 3 für post- NTX Symptome
Blasenkapazität vor & nach NTX
Blasenkapazität vor & nach NTX
n=101 / Dialyse ~ 32 Monate (1-426 / MZU vor NTX & 1 Jahr nach NTX
an Dialyse
Korrelation Blasenkapazität &
Dialysedauer
nach NTX
alle Pat. > 150 ml nach 1 Jahr
 30 % VUR RF:
Dialyse > 60 mths
BK < 130 ml vor NTX
 je kleiner Blase bei NTX desto mehr
Vergrößerung nach NTX (bis 15-fach)
Inoue, Transplantation 2011
Blasenkapazität vor & nach NTX
„defunktionalisierte Blase“
Blasenvol. nach NTX (24 W)
+ 250 ml
 normale Werte für alle nach 24 Wochen
Mizerski, Transpl Proc 2003
vor NTX
 Blasengröße
=> nach 12 Monaten
=> kleine Blase
< 100 ml
> 100 ml
ohne Einfluss auf Komplikationen / HWI / GS
342 ml
429 ml
Transpl Proc 2008
bei NTX zusätzlich SPDK Chun,
einlegen
auch nach langer Anurie von 15-26 Jahren (n=5)
Blasenkapazität
Uro-Flow Q max
Restharn
60 ml => 300 ml
5 ml/sec => 18 ml
20 ml
=> 15 ml
Serrano, J Urol 1996
Blasenkapazität vor & nach NTX
- Refunktionalisierung der Blase: Irrigation -
Urol Int 2005
Füllung
bis zu starkem Harndrang
Trainingszeit
30 min / 15 – 210 days [~ 78]
DK Anlage
suprapubisch
 Volumen
 Compliance
+ ca. 50% (150 =>220 ml)
keine Zunahme
von anderen Autoren auch „erwähnt“
Benavente, Transplantation 2011
Power, Transpl Proc 2004
Serrano J Urol 1996
Blasenfunktionsstörung
nach NTX
Einfluss auf Blasenfunktion nach NTX
- allgemeine Faktoren -
Ureterimplantation
kein Einfluss (prosp. Studie) Kashi, Transplantation 1994
Immunsuppression
FK 506 => vermehrt Blasenauslassobstruktion
Nozaki, J Urology 2003
BK Virus-Infektion
Dysurie
Singh, Urology 2006
Weinreb, Int J Urol 2006
Lymphozele
Dysurie
Hwang, Int j Urol 2006
Blasenfunktion nach NTX
- BPH 23.622 Männer nach NTX
(medicare Datenbank)
 BPH
9.7%
 Harnverhalt
10.3%
 signifikant mehr TX-Verluste bei Harnverhalt !
Hurst, Clin J Am Nephrol Soc 2008
DRU/TRUS vor NTX nicht prädiktiv für Miktionsprobleme nach NTX
Tsauer / Jones, Trspl Proc 2009
TUR-P nach NTX
< 10 d
> 4 Wochen
25% major Komplik. inkl. Tod
keine erhöhte Morbidiät
Koziolek, Clin Nephrol 2004
Dysurie nach NTX
? hilft warten ?
Urology 2004
- 53 Empfänger (m 29 / w 24) / mittl. Alter: 49 J
- 1 & 3 Jahre nach NTX: ICS (für Männer) & Bristol Female LUTS quest.
≥ 7 Miktionen / Tag (%)
≥ 2 Miktionen / Nacht (%)
Jahr 1
46 %
64 %
Jahr 3
42 %
49 %
Kontrolle
23 %
19 %
=> Zeit hilft bei einigen NTX.-Empfängern
 Pat. mit Beschwerden (Polyurie & Nykturie) waren an T1 & T2 die gleichen
Dysurie nach NTX
? hilft warten ?
BJU 2005
150 Empfänger (54 w / 96 m)
Alter ~ 50 J
87% Pollakissurie (≥ 6 x/tgs)
94% Nykturie (≥ 2 x/nachts)
 Korrelation zu Wartezeit: länger ~ schlechter
 keine Korrelation zur Flüssigkeitseinfuhr / Geschlecht / Alter / Diuretika
 Reduktion der Nykturie über die Zeit
 unabhängig von LUTS 94% der NTX-Empfänger mit guter QoL
warten hilft
Dysurie nach NTX
- Solifenacin Transplantation 2012
- Solifenacin 5 mg / 6 Wochen post-NTX (Vesikur ®) vs. keine Medikation
- Messung mit Urodynamik & Fragebogen
 Blasenvolumen in Verumgruppe + 260 vs. 170 ml (p=<0.001)
 gebesserte Symptomatik mit Medikation (p=ns)
 standardisierte Gabe von Solifenacin für 6 Wochen nach NTX
verbessert QoL
seltene Therapie einer Dysurie nach NTX
- sakrale Neuromodulation -
58 Jahre. weiblich
1985
NTX
1993
Hysterektomie
2000
Restharn > 400 ml / rezidiv. HWI´s, Krea 2.4 mg/dl
UD
2 J f-u:
akontraktiler Detrusor – intermitt. Selbstkath. Nicht erfolgreich
=> Neurostimulation
Krea 2.0 mg/dl – kein Restharn
Uni Halle DTG 2014
Poster: sakrale Neurostimulation & NTX
Blasenfunktionsstörung & NTX
operative Therapie / Harnableitung
Harnableitung & NTX
Geschichte
1933
Uretero-Cutaneostomie
Voronoy 1933
1966
1971
1982
1984
1989
1996
1997
2010
NTX in Erwachsene mit Ileum-Conduit
NTX in Kinder mit Ileum Conduit
NTX in augmentierte Blase Erwachsene
NTX in augmentierte Blase beim Kind
NTX in Kock-Pouch
NTX in Neoblase Mann
NTX in Neoblase Frau
Lebendspende NTX in Neoblase
Kelly , Lancet 1966
Tunner, J Urol, 1971
Marshal, J Urol, 1982
Stephenson, Transplant Proc, 1984
Heritier P et al. J Urol, 1989
Cienfuegos, Arch Esp Urol 1996
Colombo, J Urol 1997
Airoldi, Eur Urol 2010
Blasenfunktionsstörung & NTX
- Harnableitung -
I. vor NTX
Kinder
Harnröhrenklappen
Blasenekstrophie
prune belly Syndrom
ggf. bei neurogenen BES
Erwachsene
neurogene BES
Blasentumor / nach Zystektomie
fehlende Blasenfunktion (Entzündung, Tu, Radiatio, …)
II. nach NTX
(III. simultan mit NTX)
Kinder mit LUTD
Blasentumor / Zystektomie
NTX & Harnableitung
- inkontinent -
Nephrostomie
supravesical inkontinent
Ureterokutaneostomie
supravesical inkontinent
Conduit (Ileum – Sigma – Coecum)
NTX & Ureterokutaneostomie
J Urol 2000
in bestehende Ureterkutaneostomie
n=5
follow-up 36.6 Monate
Funktion
GS
PS
Krea 1.50.6 mg/dl
100%
100%
- keine Nephrektomie ipsilateral nötig
- Komplikationen: Stoma- und U/U Anastomosen-Striktur 60%
- 1 x Konversion in Ileumconduit
s.a. Bretan, Transpl Proc 2000
direkt mit Donor-Ureter (n=7)
Tsai, J Urol 2005
NTX & Conduit
Technik
Harnleiter
- an Eigen-Harnleiter des Empfängers
- direkt in Conduit
Niere
- upside down => linearer Urinfluss
wann ?
- bestes Ergebnis bei IC-Anlage
6-8 Wochen vor NTX
größte Einzel-Serie
größte Metaanalyse
.
59 Pat
147 Pat
Surange, J Urol 2003
Hatch, Urol Clin N Am 1994
=> 30-50% Harnwegsinfekte
Risiko: HWI
Harnwegsinfekte
-
78% asympt. Besiedlung bei Conduits (non-TX Population)
=> bei Rejektionstherapie Gefahr +++
Cosemans 2001
-
bei bis zu 50% Pat. Sepsis letal
Gruessner 1999
-
anti-refluxive Anastomose: weniger Bakteriurie
Kristjansson 1995
 engmaschiges Langzeit-follow-up & frühzeitig Antibiose
 Bakteriurie bei NTX in Ableitung IMMER behandeln
NTX & Harnableitung
- kontinent Augmentation
Ileum
Coecum
Ureter
Ileocoecal
Sigmoid
Magen
Orthotope Neoblase
Hauttman
Studer
supravesikal kontinent: katheterisierbarer Pouch
Kock
Mainz I
NTX & kontinente Harnableitung & bei Kindern
Blasenaugmentation
J Ped Urol 2014
n=36
kindl. Empfänger
HR-Klappen Ursache der ESRD
12x Augmentation wg. geringer Kap/low compliance (10 x Ureter / 2 x Sigma)
 10 Kinder danach ISK (intermitt. Selbstkatherismus)
 Infektrisiko fünffach erhöht nach Augmentation
 kein neg. Einfluss auf graft survival
=> Augmentation vor NTX: gute Option bei kleinen non-compliance Blasen
NTX & kontinente Harnableitung bei Erwachsenen
Blasenaugmentation
Transpl Proc 2009
- andere
n=6 Studien:
- Augmentation ~ 19 Jahre vor NTX (bei Tbc – Blasenekstrophie – MMC)
- 5 Jahres GS nach Augmentation > 80%
 technisch gut machbar
Traxel, J Urol 2011
Basiri, J oder
Urol 2007
 Entleerung wie vor der NTX (selbständig
ISK)
Taghizadeh, BJU Int 2007
 vermehrt Infekte, aber ohne neg. Einfluss auf NTX
(n=17)
(n=44)
(n=16)
- kein Unterschied ob Augmentation mit Darm oder Eigenureter
- gleiche TX-Funktion wie NTX in normale Blase
- bei fehlender Restdiurese Irrigation mit 300 ml/ 2x d bis zur NTX
Capizzi, Transplantation 2004
Zafarghandi, Int J Org Transpl Med 2010
Barry, Transplantation 2004
Djakovic, BJUI 2008
NTX & kontinente Harnableitung bei Erwachsenen
Neoblase / Pouch
J Urol 2010
-
n=18
weltweit größte Serie
2 x Neoblase / 16 x Ileocoecal-Pouch
-
2 Schritt-Operation: erst Harnableitung, dann NTX
Irrigation 2-3 x tgl. bis zum Volumen von 400 ml
=> follow-up: 89 Monate
3x Re-OP Kontinenz-Mechanismus
1x Ureter-Re-Implant
1 x Lymphozele
=> alle Pouches bakteriell besiedelt, aber nur ¼ brauchte Antibiose
NTX & kontinente Harnableitung
- mit Eigenblase: Mitrofanoff -
 Eigenblase als kontinentes Reservoir
 katheterisierbarer Kanal aus Appendix / Dünndarm
 6 Jungen, Alter (mittl.) 6.3 Jahre
 3 x zusätzl. Augmentation (Ureter)
 follow-up
37.6 Monate
 Funktion


Krea
PS
GS
1.35 mg/dl
100%
100%
Cedillo , Transplant Proc 2002
Harnableitung & NTX bei Kindern
-
Augmentation ± Mitrofanoff
Vesikostomie
Ureterocutaneostomie
Ileum-Conduit
 kein Risiko für TX-Niere
 vermehrt asymptomatische HWI (~ 70%), aber:
 HWI sind ohne Einfluss auf TX-Funktion
Al Khudari, Transplant Int 2013
Christmann, J Urol 2013
Broniszczak, Pediatr Surg 2010
(n=46)
(n=43)
(n=33)
J Urol 2008
•
•
•
•
•
6 x Ureterozystoplastie
9 x Enterozystoplastie
2 x kontinente Ableitung
1 Augmentation
1 Mitrofanoff
=> individualiserte Harnableitung sichert Funktion
Blasenaugmentation
Klappen / Aplasie
nicht urolog. Ursache
simultane NTX & Harnableitung
Dinckan A et al. Urology 2007
n=3
Kinder: Ileum Augmentation der Blase + NTX
GE:
Ekstrophie – neurogene BES - Harnröhrenklappen
follow-up: 27, 21 & 6 Monate
Krea 0.95 – 1.3 mg/dl
=> normale intravesikale Drücke & compliance - rezidiv. HWI´s
Cusano, Urology 2014
n=2
Ileum Conduit mit NTX
=> Clavin II-III Komplikationen bei einem Pat (Ileus, Infektion, HRST, …)
=> machbar, aber es gibt keinen Grund für einzeitiges Vorgehen
Harnableitung nach NTX
Harnableitung nach NTX
Zystektomie & Conduit
RR für Entwicklung Blasenkarzinom nach NTX
UNOS 1988 – 2008
3-7 fach erhöht
247 NTX Pat mit Blasen-Ca
Kasiske B et al. Am J Transplant 2004
OPTN data 2009
Conduit nach NTX
- ca. 80 in PubMed / medline
-
größte Einzelserie
n=17
follow-up
Funktion
GS
8.75 Jahre
1,26 mg/dl (± 0.4)
77%
McLoughlin, Clin Transpl 2014
Harnableitung nach NTX
Zytektomie & Neoblase
2011
24 Fälle
follow-up
in 20 Jahren publiziert
3-105 Monate
GS:
Funktion:
22/ 24 (92%)
wie bei Normalpopul. mit Neoblase
2011 – 2014
< 10 Fälle mit Neoblase nach NTX publiziert
Zhang, W J Urol 2014
Moses, Trspl Prsoc 2013
Moon, Tumori 2011
=> technisch machbare Option nach NTX
NTX bei kranker Blase
operative und therapeutische Strategien
Zusammenfassung
NTX bei kranker Blase
operative und therapeutische Strategien
Zusammenfassung
Diagnostik
- bei strukturellen / anat. Ursachen für TNI: ausführlich
- sonst: Fragebögen
Blase & NTX
- Blasenwachstum ≥ 100% in 6-12 Monaten
Harnableitung - inkontinent / kontinent möglich
- immer zweizeitig (mind. 6 Wochen vor NTX)
- bei Bakteriurie: lange behandeln
Zystektomie nach NTX - kont./inkont. Ableitung möglich
=> Blasenfunktionsstörungen sind keine KI zur NTX
Ätiologie TNI
Erwachsene
art. Hypertonie 20-25%
GN
d. mellitus
Zystennieren
~ 25%
25-30%
~ 10%
Kinder
obstrukt. Uropathie
Nierenaplasie/dysplasie
Refluxnephropathie
~ 15-20%
~ 20%
~ 6-10%
Dysurie nach NTX
QoL
43 Patienten (25 m – 18 w)
follow up nach ≥ 6 Monaten
Uroflow / Restharn / Miktionstagebuch
IPSS / King`s QoL questionnaire
 Dysurie / Miktionsstörung
28% => kein Unterschied in QoL
 Nykturie RF
Alter 50 + / Dialyse 10y +
=> neg. Einfluss auf Schlaf / Tagesbefinden
Mitsui, Int J Urol 2009

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