Medizinische Selbstauskunft

Medizinische Selbstauskunft
Name, Vorname
Geburtsdatum
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Name, Telefon Nr. von Angehörigen
Hatten Sie / Ihr Kind jemals oder wurde festgestellt (Zutreffendes markieren):
Herzbeschwerden, Bluthochdruck oder zu niedriger Blutdruck?
Asthma, Bronchitis, Atemwegserkrankungen ?
Diabetes?
Migräne oder starke Kopfschmerzen?
Psychische Beeinträchtigungen?
Heuschnupfen oder Allergien?
Gelenksverletzungen, Verrenkungen oder Knochenbrüche?
Regelmäßige Medikamenteneinnahme?
Operation innerhalb der letzten 12 Monate?
Schwindel?
Sonstiges (bitte kurz erläutern) ______________________________________________
Die verwendeten Programmelemente beinhalten zum großen Teil Balanciereinheiten auf Seilen und
Holzelementen. Sportlichkeit ist ausdrücklich nicht Voraussetzung, um an unseren Programmen
teilnehmen zu können.
Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass Sie an allen Aktivitäten der auf eigenen Wunsch und auf
eigene Verantwortung teilnehmen.
Wir übernehmen keine Haftung für beschädigte persönliche Gegenstände.
Den Grad Ihrer Teilnahme am Programm sowie die Intensität und das Ausmaß Ihrer körperlichen
Betätigung bestimmen Sie selbst.
Die Beantwortung der Fragen dient Ihrer eigenen Sicherheit.
Klettern unter Alkoholeinfluss ist strengstens verboten!
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Ort, Datum
Unterschrift
Einverständniserklärung der Sorgeberechtigten bei Minderjährigen
Mein o.g. Sohn/Tochter besucht im Rahmen einer Klassen- bzw.
Gruppenfahrt bzw. mit Freunden den Hochseilgarten in Regenthal. Ich
bin damit einverstanden dass meine Vertrauensperson die Begleitung
meines Sohnes/meiner Tochter übernimmt.
Ort, Datum
Unterschrift
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Website
Werbung
Flyer
Freunde
Sonstiges
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