AOK LKK BKK IKK VdAK AEV Knappschaft Nachbestellung aktivieren UV*) Name, Vorname und Geburtsdatum des Patienten Alle Einträge löschen Kundennummer des Arztes Eine ausführliche Datenschutzvereinbarung mit dem genannten Patienten liegt vor! Stempel des Arztes Nicht bei pseudonymisierter Bestellung! Bestellbogen für Therapeutika Fax 040 72765-230 EINWILLIGUNG UND SCHWEIGEPFLICHTSENTBINDUNG Für meine nach § 203 StGB geschützten Gesundheitsdaten dieser Bestellung entbinde ich den nebenstehenden Apotheker von seiner Schweigepflicht und willige in die Übermittlung an die A llergopharma GmbH & Co. KG ein. Mein(e) behandelnde(n) Arzt/Ärztin (s. oben rechts) hat mir die ausführliche Patienteneinwilligung zur Datenübermittlung und -verarbeitung vorgelegt. Ich habe diese gelesen und durch Unterschrift akzeptiert; mir wurde ein Exemplar ausgehändigt. Datum Unterschrift des Patienten Datum/Unterschrift Kundennummer und Stempel der Apotheke Ich stimme den Apotheken-Einkaufspreisen sowie den Liefer- und Zahlungsbedingungen der geltenden Allergopharma-Preisliste zu und habe die untenstehenden Hinweise zur Kenntnis genommen. Datum/Unterschrift Pseudonymisierte Bestellung PVS-Nummer Letzte Auftrags-/ Referenznummer (nur durch den Arzt zu vergeben!) 33500857-21a-DE Blatt 1 – ist mit Stempel der Apotheke als Bestellung an Allergopharma zu senden Präparat Einleitungs- oder Fortsetzungsbehandlung Einleitungs- oder Fortsetzungsbehandlung Präparat Stärken A+B ALLERGOVIT® Präparat Einleitungs- oder Fortsetzungsbehandlung Stärken A+B 1x Stärke B NOVOHELISEN® Depot 1x Stärke B ACAROID® 2x Stärke B Stärken 1, 2, 3 2x Stärke B Verdünnungslösung Verdünnungslösung Allergenzusammensetzung 1x Stärke 3 2x Stärke 3 Verdünnungslösung Allergenzusammensetzung Allergenzusammensetzung PollenCode MilbenCode MilbenCode Erle 100 % 01 D. farinae 100 % 11 D. farinae 100 % 11 Wegerich 100 % 02 D. pteronyssinus 100 % 12 D. pteronyssinus 100 % 12 Gräser 100 % 10 D. farinae 50 %; D. pteronyssinus 50 % 26 D. farinae 50 %; D. pteronyssinus 50 % 26 Gräser/Getreide 100 % 13 Birke 100 % 15 Beifuß 100 % 16 Glaskraut 100 % 17 Hasel 100 % 18 Roggen 100 % 19 Gräser 80 %; Roggen 20 % 20 Gräser 60 %; Roggen 40 % 21 Gräser/Getreide 80 %; Birke 20 % 22 Gräser/Getreide 80 % Beifuß 20 % 23 Gräser/Getreide 80 %; Wegerich 20 % 24 Erle 50 % Hasel 50 % 25 Gräser 60 %; Birke 20 %; Roggen 20 % 30 Gräser 60 %; Beifuß 20 % Roggen 20 % 31 Gräser 60 %; Roggen 20 % Wegerich 20 % 32 Birke 35 %; Erle 30 %; Hasel 35 % 33 Gräser 50 %; Beifuß 20 % Roggen 15 %; Wegerich 15 % 40 Gräser 50 %; Birke 20 % Roggen 15 %; Wegerich 15 % 41 Ein Unternehmen von Individuelle Rezeptur Verfügbare Einzelallergene siehe Rückseite. Bitte oben unbedingt die Packungseinheit ankreuzen. Allergen-Nr. Allergenbezeichnung Anteil in % 0 0 0 0 Die einzelnen Prozentanteile einer Rezeptur müssen aus fertigungstechnischen Gründen durch 5 teilbar sein und insgesamt 100 % ergeben. 100 0% WICHTIGE BESTELLHINWEISE FÜR DIE APOTHEKE: •Bitte übersenden Sie uns keine Rezepte. •Bitte überprüfen Sie, ob die Angaben auf dem Bestellbogen und dem Rezept übereinstimmen. •Bitte überprüfen Sie bei Eingang der Auftragsbestätigung bzw. der Ware den Patientennamen, das Präparat, die Konzentration(en) (Einleitungs- oder Fortsetzungsbehandlung) und die Allergenzusammensetzung. Falls die genannten Punkte nicht mit der Bestellung übereinstimmen, bitte sofort Nachricht an Allergopharma mit Angabe der Referenz-/Auftragsnummer. •Alle Präparate werden patientenbezogen per Name bzw. per Pseudonym gekennzeichnet, daher ist eine Rücknahme nicht möglich. •Sofern eine pseudonymisierte Bestellung durch den Patienten gewünscht wird, darf dieser Bogen nicht durch den Patienten unterschrieben werden. WICHTIGE BESTELLHINWEISE FÜR DEN ARZT: •Pro Präparat ist ein Bestellbogen zu verwenden. •Das Präparat, die Stärke und die Zusammensetzung müssen angegeben sein. •Im Falle einer Bestellung mittels Pseudonym darf der Patientenname nicht auf dem Formular erscheinen. Allergopharma GmbH & Co. KG 21462 Reinbek / Hamburg AG Lübeck HRA 10 76 [email protected] [email protected] www.allergopharma.de · www.allergopharma.com Telefon: 040 727650 Telefax: 040 72765-230 Medizinische Beratung:-104 Auftragsannahme:-300 Retouren: -350 Verfügbare Einzelallergene zur individuellen Therapie Pollen NOVO-HELISEN® Depot ALLERGOVIT ® NOVO-HELISEN® Depot ALLERGOVIT ® Bitte beachten Sie auch unser Verzeichnis der Allergene und Produkte. Achtung: nicht kombinierbar mit Süßgräsern (Gräser, Getreide), Birke, Erle, Hasel, Hausstaubmilben (D. farinae, D. pteronyssinus) Pilze 106 Beifuß, gemeiner 123 Glaskraut 151 Ölbaum 154 Ragweed, short 110 Rotbuche 169 Wegerich 5 5* 5 5 5 5* * Milben 728 Acarus siro 729 Lepidoglyphus destructor 730 Tyrophagus putrescentiae 5 5 5 Epithelien 306 Hundeepithelien 309 Katzenepithelien 314 Pferdeepithelien 317 Rinderepithelien 5 5 5 5 400 Alternaria tenuis (A. alternata) 401 Aspergillus fumigatus 402 Botrytis cinerea 405 Cladosporium herbarum 406 Curvularia lunata 407 Fusarium moniliforme 408 Helminthosporium halodes 410 Mucor mucedo 412 Penicillium notatum 413 Pullularia pullulans 414 Rhizopus nigricans 416 Serpula lacrymans 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 * sind als Einzelallergene mit 100 % zugelassen; dürfen aber in individuellen Allergenmischungen mit einem Anteil < 100 % rezeptiert werden Bestellhinweise für Therapeutika zur spezifischen Immuntherapie (ACAROID®, ALLERGOVIT®, NOVO-HELISEN® DEPOT) Präparate zur spezifischen Immuntherapie werden nicht über den Großhandel, sondern nur direkt an die Apotheke ausgeliefert. Die Bestellung sollte daher direkt an Allergopharma, unter Angabe der Kundennummer der Apotheke und der Arztpraxis, gesendet werden. Für eine zügige Bearbeitung und um Rückfragen auf ein Minimum zu beschränken, verwenden Sie bitte unseren Bestellbogen. Bei Fertigarzneimitteln und kurzfristig lieferbaren Präparaten beträgt die Lieferzeit ca. 7 –9 Werktage. Bei indi viduellen Rezepturen, die einer 14tägigen Sterilkontrolle unterliegen, beträgt die Lieferzeit im Allgemeinen ca. 4 – 6 Wochen. Hierfür geht der Apotheke eine Auftragsbestätigung zu, aus der die Lieferzeit ersichtlich ist. Für jedes Präparat wird eine neue Referenz-/Auftragsnummer vergeben. Diese ist gleichzeitig Nummer der Auftragsbestätigung. Bei Rückfragen daher bitte unbedingt die Referenz-/ Auftragsnummer angeben. Bitte überprüfen Sie bei Eingang der Auftragsbestätigung bzw. der Ware den Patientennamen, das Präparat, die Konzentration(en) (zur Einleitungs- oder Fortsetzungsbehandlung) und die Allergenzusammensetzung. Falls die genannten Punkte nicht mit der Bestellung übereinstimmen, bitte sofort Nachricht an die Allergopharma mit Angabe der Referenz-/ Auftragsnummer. 3. Zahlungsbedingungen: Rechnungen sind sofort fällig. Verlängerungen des Zahlungs zieles sind gegebenenfalls auf der jeweiligen Rechnung ausgewiesen. Bei Zahlungsverzug sind Verzugszinsen in Höhe von 5% p.a. über dem Basiszinssatz der EZB sowie Mahn gebühren zu vergüten. Bis zur endgültigen Bezahlung der Rechnung bleibt die Ware Eigentum der Allergopharma GmbH & Co. KG. 4. Der Versand/Verkauf der Waren ins Ausland bedarf grundsätzlich der ausdrücklichen Genehmigung der Allergopharma GmbH & Co. KG. 5. Erfüllungsort und Gerichtsstand für beide Teile: Reinbek bei Hamburg. 6. Zahlungen sind zu richten an: Allergopharma GmbH & Co. KG Deutsche Bank AG IBAN: DE24 2007 0000 0023 9707 00 BIC: DEUTDEHHXXX 7.Die Apothekenverkaufspreise der verschreibungspflichtigen Präparate wurden gemäß der bei Drucklegung gültigen Arzneimittelpreisverordnung errechnet. Datenschutzerklärung Die ALLERGOPHARMA GmbH & Co. KG legt großen Wert auf den Schutz personenbezogener Daten. Selbstverständlich behandeln wir diese unter Beachtung der geltenden datenschutzrechtlichen Bestimmungen vertraulich. Alle Präparate werden patientenbezogen gekennzeichnet, daher ist eine Rücknahme nicht möglich. Wir erheben, speichern und verarbeiten personenbezogene Daten nur, soweit dies für die Auftragsabwicklung, die Arzneimittelsicherheit und die Erfüllung der g esetzlichen Vorgaben erforderlich ist sowie für statistische Zwecke. Liefer- und Zahlungsbedingungen ALLERGOPHARMA gibt die personenbezogenen Daten nicht an Dritte weiter; es sei denn, dass wir hierzu auf Grund zwingender gesetzlicher Vorschriften verpflichtet sind oder dies für die Belieferung notwendig ist. (die akuell gültigen Liefer- und Zahlungsbedingungen sind unserer Website www.allergopharma.de zu entnehmen!) Folgende Bedingungen werden mit Auftragserteilung vom Besteller als verbindlich anerkannt: Die Patienten haben ein Auskunftsrecht über die von ihnen bei uns gespeicherten personenbezogenen Daten und ein Recht auf Berichtigung unrichtiger Daten, sowie deren Sperrung und Löschung. 1. Therapeutika zur spezifischen Immuntherapie werden direkt an Apotheken geliefert, Diagnostika sowie Zubehör direkt an den Arzt/die Klinik. Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass unsere Mitarbeiter auf das Datengeheimnis gemäß Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) verpflichtet sind. 2. Alle Preise verstehen sich ab Werk Reinbek, entsprechend der aktuellen Preisliste. Der Versand erfolgt auf Gefahr des Käufers/Bestellers. Versand- und Portokosten werden pauschal gemäß der aktuell gültigen Preisliste der Allergopharma GmbH & Co. KG erhoben. Fax-Nr.: 040 72765-230
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