Freiwillige Feuerwehr Stadt Springe Ortsfeuerwehr Mittelrode Freiwillige Feuerwehr Mittelrode *Rodelandstraße 1* 31832 Springe Beitrittserklärung Ich erkläre, dass ich mit Wirkung vom _____________________________ Der Freiwilligen Feuerwehr Mittelrode ! aktiv ! passiv beitrete. Die Mitgliedschaft kann jederzeit schriftlich gekündigt werden ! Name Vorname Geburtstag Telefon/Mobil Straße, Hausnummer e-Mail PLZ, Wohnort Unterschrift Unsere Gläubiger-Identifikationsnummer: DE62FFM00001189043 (F. Feuerwehr Mittelrode) Ihre Mandatsreferenz: WIRD SEPARAT MITGETEILT SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige die Freiwillige Feuerwehr Mittelrode, den Jahresbeitrag(derzeit min.15€) von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Freiwilligen Feuerwehr Mittelrode auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. _____________________________ Vorname und Name (Kontoinhaber) _____________________________ Straße und Hausnummer _____________________________ Postleitzahl und Ort _____________________________ _ _ _ _ _ _ _ _ | _ _ _ Kreditinstitut (Name und BIC) DE___ | _____ | _____ | _____ | _____ | ___ IBAN _________________ Summe (min.15€) _____________________________ Datum, Ort und Unterschrift Der Jahresbeitrag wird zum Ende des Monats November abgebucht werden.
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