Antragsformular

Antrag nach Teil 2 Ziffer II, Nr. 2 der Richtlinie Integrative
Maßnahme
Eingangsvermerk: ______________
Landratsamt Görlitz
Ordnungsamt
SG Integration
Postfach 30 01 52
Ansprechpartner:
Antragsdatum:
______________
Denny Müller
SB soziale Betreuung
Tel.: 03581 663 5171
[email protected]
1. Adresse des Maßnahmeträgers oder der Maßnahmeträgerin
(Antragsteller/in)
Privatperson
Verein
Religionsgemeinschaft
gGmbH
ggf. Name der Organisation:__________________________________________
Name, Vorname: __________________________________________________
(ggf. gesetzliche/r Vertreter/in)
Straße, Nr.:
____________________________________________________
PLZ, Ort:
____________________________________________________
Telefon:
____________________________________________________
Telefax:
____________________________________________________
E-Mail:
____________________________________________________
2. Kurzbeschreibung der Maßnahme
2.1. Teilnehmer/in
Anzahl der Teilnehmer/innen:
_________________
Anzahl der Stunden pro Tag:
_________________
Anzahl der Stunden pro Woche:
_________________
2.2. Beginn und Ende der Maßnahme (bitte wenn möglich Tag genau)
Beginn:
______________
Ende: ______________
2.3 Adresse der Einsatzstelle (des Durchführungsortes, wenn möglich)
Straße, Nr.:
____________________________________________________
PLZ, Ort:
____________________________________________________
Telefon:
____________________________________________________
Telefax:
____________________________________________________
E-Mail:
____________________________________________________
Ansprechpartner/in vor Ort: __________________________________________
2.4 Verbale Beschreibung der Maßnahme (Initiative oder Sprachkurs)1
-bei Initiative mit 2.5. fortfahren, bei Sprachkurs mit 2.6. fortfahren-
Initiative
Sprachkurs
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2.5.
Auflistung der beabsichtigten Sachkosten pro Initiative (max. 1000
Euro)
(Miete, Material, Lehrunterlagen, Porto- und Telefonkosten, Fahrtkosten, Sachkosten für Weiterbildungen)
- Sachkostenuntersetzung nach Aufforderung möglich __________________________________________________________
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2.6.
Auflistung der beabsichtigten Sachkosten pro ehrenamtlichen
Sprachkurs (max. 300 Euro)
(Miete, Material, Lehrunterlagen, Porto- und Telefonkosten, Fahrtkosten, Sachkosten für Weiterbildungen)
- Sachkostenuntersetzung nach Aufforderung möglich -
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1
Zutreffendes ist anzukreuzen und auszufüllen
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3. Erklärung des Maßnahmeträgers oder der Maßnahmeträgerin
(Antragsteller/in)
Mir/Uns ist bekannt, dass falsche oder unvollständige Angaben nicht nur zur
Rückerstattung von Leistungen, sondern auch zu einem Ordnungswidrigkeiten- oder
Strafverfahren (Subventionsbetrug) führen können.
Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns, eine ordnungsgemäße Durchführung der Maßnahme
sicherzustellen. Dies umfasst insbesondere die maßnahmekonforme Durchführung und
eine sachgerechte Dokumentation der Maßnahme, die rechtzeitige Vorlage eines
entsprechenden Nachweises beim Ordnungsamt des Landkreises Görlitz sowie die
Bereitstellung einer angemessenen fachlichen, personellen, sachlichen und räumlichen
Ausstattung.
Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns, jede Änderung unverzüglich gegenüber meinen/unseren
Angaben im Antrag mitzuteilen, die sich auf die Förderungsvoraussetzungen und die
Zahlung der Förderung auswirkt, insbesondere
-
die Beendigung der Maßnahme während des Förderungszeitraumes sowie die
hierfür maßgeblichen Gründe,
eine Verringerung der bei der Bemessung der Initiativen/ Sprachkurse zugrunde
liegenden Unterrichtszeit.
Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns, Maßnahmebelege mindestens 5 Jahre nach Ablauf der
Förderungsdauer für Prüfzwecke aufzubewahren.
Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns, Presse- und Öffentlichkeitsarbeiten zur beantragten
Maßnahme nur mit Zustimmung des Landkreises Görlitz, Ordnungsamt vorzunehmen.
Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns, die Datenschutzbestimmungen einzuhalten und angestellte
Personen darauf zu verpflichten.
4.
Unterschriften
4.1 Des Maßnahmeträgers oder der Maßnahmeträgerin
____________________, den ________________
(Ort)
(Datum)
_______________________
(Stempel, Unterschrift)
_______________________
(Name)
4.2 Die Einsatzstelle
____________________, den ________________
(Ort)
(Datum)
_______________________
(Stempel, Unterschrift)
_______________________
(Name)

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