Seite 1 von 3 Freiwilligenagentur Göppingen Kirchstraße 11 73033 Göppingen Fragebogen für Freiwillige BIENE Göppingen Freiwilligenagentur 07161 650 – 443 biene @goeppingen.de Mehrfachnennungen sind möglich und erwünscht! Angaben zur Person Titel Name Vorname Geburstag Nationalität Beruf Anschrift PLZ Ort Telefon Handy E-Mail Waren oder sind Sie bereits ehrenamtlich engagiert? nein ja, und zwar im Bereich__________________________ Für welche Zielegruppe möchten Sie sich engagieren? Alleinerziehende Angehörige Erwachsene Familien Jugendliche Kinder Männer MigrantInnen Opfer von Verbrechen Patienten im Krankenhaus SeniorInnen soziale Projekte / NPOs Straffällige Unternehmen Behinderte Frauen Kranke Nachbarschaft Schulen Sterbende In welchem Handlungsfeld möchten Sie sich engagieren? Arbeit & Arbeitslosigkeit Armut Einwanderung & Asyl Eine Welt Geschlechter Sport & Freizeit Gesundheit / Krankheit Hilfs- und Rettungsdienste Kultur Religionen Straffälligkeit Sucht Verbraucher Wissenschaft Behinderung Demokratie & Bürgerrechte Familie & Nachbarschaft Frieden & Menschenrechte Wohnen & Verkehr Tierschutz In welchen Bereich möchten Sie tätig sein? Bildung Bürgerengagement Kirche / Religion Kultur Politik Soziales Umwelt / Natur Gesundheit Natur Sport Seite 2 von 3 In welcher Weise soll die Arbeit errbracht werden? eher alleine im Team Arbeit mit Gruppen Arbeit mit einzelnen Menschen körperlicher Einsatz regelmäßige Mitarbeit sporadische Mitarbeit Welche Sprache sprechen Sie? Welche speziellen Kenntnisse haben Sie? Beratung Betreuung / Begleitung Büro / Verwaltung Computer Gartenarbeit Grafik / Malen / Kunst Hauswirtschaft Journalismus / Presse Management Moderation und Unterricht Öffentlichkeitsarbeit Pädagogik / Psychologie Recht Spendenakquise Tanzen Verkauf / Ladendienst Bildung / Schulung Fahrdienste Handwerk Literatur Musik / Instrumente Pflege Sport / Gymnastik Wirtschaft / Steuer / Geld Gewünschter Einsatzort Stadtgebiet Ort / Stadtteil___________________ Örtliche Umgebung der Einsatzort soll für Sie erreichbar sein: zu Fuß Fahrrad Kfz Bus / ÖPNV Ungefähr wieviel Stunden pro Woche möchten Sie sich engagieren? Soll Ihr freiwilliges Engagement befristet sein? nein ja, von___________bis_____________ Zu welchen Zeiten können Sie tätig sein? Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag morgens nachmittags abends Die Tätigkeit möchte ich Aufnehmen: sofort ab _____________________ Welche Motive waren für Ihen Wunsch sich zu engagieren ausschlaggebend? biographische Gründe etwas für mich und andere tun Gutes tun mich und meine Umwelt besser kennen lernen soziale Kontakte Qualifizierung Neues ausprobieren gesellschaftliche Verantwortung sinnvolle Freizeitgestaltung Praxiserfahrung während Ausbildung / Studium sammeln Seite 3 von 3 Wie sind Sie auf die Freiwilligenagentur BIENE aufmerksam geworden? Mundpropaganda Flyer / Faltblatt Plakat Radio Laufkundschaft Internet Zeitungsartikel Was erwarten Sie von der Freiwilligenagentur BIENE im Zusammenhang mit Ihrer Freiwilligekeitsarbeit? Begeleitung Unterstützung bei der Arbeit Konfliktberatung Veröffentlichung Sonstiges Gesprächsrunden Beratung bei Gründung neuer Projekte Erklärung nach § 4 Abs. 1 Landesdatenschutzgesetz (LDSG) Die Freiwilligenagentur Göppingen hat die Aufgabenstellung, Menschen, die sich in Göppingen ehrenamtlich engagieren möchten, einen Überblick über mögliche Einsatzfelder zu geben und bei der Suche nach einem Engagement behilflich zu sein. Ebenso berät und unterstützt sie Vereine, Einrichtungen und Organisationen bei der Suche nach engagierten Freiwilligen. Um diese Aufgaben erfüllen zu können, werden die in diesem Fragebogen enthaltenen persönlichen Daten und Angaben erhoben, verarbeitet und genutzt. Ich willige hiermit entsprechend § 4 LDSG ein, dass die Freiwilligenagentur Göppingen • meine mit diesem Fragebogen erhobenen Daten im Rahmen dieser beschriebenen Aufgabenstellung der Freiwilligenagentur verarbeitet und nutzt; • Insbesondere willige ich ein, dass im Rahmen der mir bekannten Aufgabenstellung der Freiwilligenagentur Name, Vorname, Anschrift, Telefonnummer, Handynummer, E-Mailadresse und Alter an diejenigen Vereine, Einrichtungen und Organisationen weitergegeben werden dürfen, zu denen eine mögliche Vermittlung vorgesehen ist. Mir ist bekannt, dass sämtliche Angaben freiwillig sind und dass ich die Einwilligung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Datum, Ort ________________________________ Unterschrift________________________
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