ClaraUpdate 2016 Funktionelle Magen-DarmBeschwerden in der Hausarztpraxis Prof. (UK) Dr. Mark Fox Leitender Arzt Bauchzentrum: Gastroenterologie St. Claraspital 05.02.2016 Funktionelle Magen-Darm-Beschwerden ∙ Bis zu 40% der Bevölkerung ist betroffen und viele Patienten in Hausarztpraxen klagen über Verdauungsbeschwerden.... ∙ Mehrzahl davon haben eine «funktionelle» und nicht «organische» Erkrankung ∙Normale Endoskopie und Bildgebung ∙Keine objektive Diagnostik ∙Keine spezifische Behandlung ∙Therapie oft nicht zufrieden stellend ∙ Ist der Patient nicht zufrieden... ... sind Sie auch nicht glücklich! 2 ClaraUpdate2016_Fox_Funktionslabor Funktionelle Magen-Darm-Beschwerden Lebensqualität (SF-36) 100 90 Whitehead et al. 1996 Healthy 80 70 60 FGID 50 40 30 Organic Funktionelle Magen-Darm-Beschwerden • Hohe direkte Gesundheitskosten • Wiederholte Besuche beim Hausarzt und Spezialisten • Indizierte und überflüssige Untersuchungen • Effektive und nicht effektive Medikamente • Hohe indirekte Gesundheitskosten für den Einzelnen und die Allgemeinheit • Arbeitsausfälle, reduzierte Leistung • Rezeptpflichtige und frei erhältliche Medikamente, diätetische Massnahmen («Gluten frei», etc.) 4 ClaraUpdate2016_Fox_Funktionslabor Funktionelle Magen-Darm-Beschwerden Fox & Schwizer Hausarzt Praxis 2015 5 05.02.2016 ClaraUpdate2016_Fox_Funktionslabor Beurteilung von Magen-Darm Beschwerden ∙ «Organische Erkrankung» ∙ «Funktionelle Erkrankung» ∙ ∙ ∙ ∙ Älter > 45 Jahren Prävalenz: M = F Alarmzeichen Definierter Beginn und Progredienz der Beschwerden ∙ Spezifische Beschwerden - Schmerzen selten prominent ∙ Kein anderes Organsystem betroffen ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ Klar definierte Ätiologie Keine psychiatrische Komorbidität Stress = allgemeine Bevölkerung Keine Allergien / Intoleranzen Beschwerden sprechen spezifische Therapie an ∙ Arzt und Patient zufrieden mit Diagnose und Therapieergebnissen 6 05.02.2016 ∙ Unklare Ätiologie Jünger <45 Jahren Prävalenz: F > M (in Kauakasier) Keine Alarmzeichen Unklarer Beginn mit variablem Verlauf der Beschwerden ∙ Multiple, diffuse Beschwerden - Schmerzen prominent ∙ Andere funktionelle Syndrome (z.B. Fatigue, Kopf- und Rückenschmerzen) Psychiatrische Komorbidität Stress > allgemeine Bevölkerung multiple Allergien /Intoleranzen Inkomplette Besserung der Beschwerden auf spezifische Therapien ∙ Arzt und Patient oft unzufrieden mit Diagnose und Therapieergebnissen Fox & Schwizer Hausarzt Praxis 2015 Alarmbeschwerden und -zeichen: Überweisen zu weiteren Untersuchungen • • • • Ösophageale Schluckbeschwerden Rezidivierendes Erbrechen Neues Auftreten von Dyspepsie oder eine Änderung der Stuhlgewohnheiten bei Patienten über 45 Jahren Hinweise auf Blutverlust oder Anämie Ungewollter Gewichtsverlust Persistent Bloating (day and night) Abdominelle Masse, Ikterus • Alarmbeschwerden vorhanden • • • • OR 4-5 in prospektive Studien • Schmerzen sind keine Alarmbeschwerden! • OR 0.2 in meta-analysis Wang et al. Arch Intern Med 2005 Funktionelle Magen-Darm-Beschwerden: Initiales Management ∙ Ein gutes Arzt-Patientenverhältnis ist die Basis einer erfolgreichen Behandlung ∙ Suchen Sie nach Alarmbeschwerden ∙ Einfache Laboruntersuchungen ∙ Blutbild, Laborchemie inkl. Leberfunktion, Kalzium, ∙ ggf. TSH, Zöliakie-Serologie, H.pylori-Serologie Fäkales Mikrobiologie, Calprotectin ∙ Achten Sie auf Angststörungen, Depressionen oder Stress. ∙ Geben Sie eine klare und positive Diagnose ∙ Versichern Sie dem Patienten, dass es sich nicht um eine Notfallsituation handelt ∙ Vermeiden Sie es zu sagen, es sei nur eine Einbildung des Patienten 8 05.02.2016 ClaraUpdate2016_Fox_Funktionslabor Initiale, empirische Therapie in Patienten mit Vd.a. funktionellen Magen-Darm Beschwerden ∙ Oberbauch Beschwerden ∙ Säure bzw. Reflux-Suppression (z.B. PPI, Alginate) ∙ Eradikationstherapie für Helicobacter pylori ∙ Kolorektale Beschwerden ∙ Stuhlregulation mit Ballaststoffen (z.B. Psyllium) ∙ Stuhlfrequenz / Konsistenz regulieren (z.B. Loperamid, PEG) ∙ Antispasmolytika ∙ Beckenbodentraining bzw. Kontinenztraining ∙ Chronische Schmerzen ∙ Opiate vermeiden ∙ Niedrigdosierte Antidepressiva (z.B. Surmontil) 9 05.02.2016 ClaraUpdate2016_Fox_Funktionslabor Beurteilung von therapierefraktären funktionellen Magen-Darm Beschwerden ∙ Endoskopie und Radiologie beurteilen den Magen Darmtrakt im leeren, nüchternen Zustand ∙ Man würde keinen Muskel untersuchen, ohne den Patienten aufzufordern, ihn zu bewegen. ∙ Untersucht man das Herz, wenn es nicht schlägt und nur zu einem einzigen Zeitpunkt? Beurteilung von funktionellen Magen-Darm Beschwerden in der moderne Funktionslabor ∙ Erkennen des Krankheitsmechanismuses ∙ Objektive Diagnosestellung mit Erklärung ∙ von Fehlfunktion (i.e. Steckenbleiben von Essen, Reflux, Inkontinenz) ∙ von Symptomen (e.g. Sodbrennen, Brustschmerzen, Stuhlentleerungsstörung) ∙ Einleitung einer sinnvollen Behandlung ∙ Verbesserung der Lebensqualität New technologies provide New opportunities to achieve these aims 11 ClaraUpdate2016_Fox_Funktionslabor Moderne Untersuchung von funktionelle Obere Magen-Darm Beschwerden Symptome / Indikation Erste Untersuchung Zweite Untersuchung Pharyngeale Dysphagie *, Kontrastbreischluck, oder Hochauflösende Manometrie ± chronischer Husten, Aspiration, Globus Ösophageale Dysphagie* ORL fiberoptische, endoskopische Impedanz, Evaluation des Schluckens (FEES) pH-Impedanz-Metrie Hochauflösende Manometrie ± Kontrastbreischluck mit Flüssigkeit Impedanz mit Testmahlzeit und fester Kost Typische und Atypische Hochauflösende Manometrie + Refluxbeschwerden, inkl. thorakale Impedanz, pH-Impedanz-Metrie Schmerzen **, Vd. a. Rumination Dyspepsie (postprandialeS «Nutrient Drink Test», Hochauflösende Manometrie ± Völlegefühl, Blähungen, Nausea, Magenentleerungsstudie Impedanz mit Testmahlzeit + pH- Schmerzen, ev. Gewichtverlust *) (Szintigraphie, Impedanz-Metrie 13C Atemtest) * Alarm Beschwerden! Endoskopische oder radiologische Untersuchungen ** Cave: Herzerkrankungen 12 05.02.2016 ClaraUpdate2016_Fox_Funktionslabor Hochauflösende Manometrie mit Impedanz inklusiv Testmahlzeit Patientin mit ösophagealer Dysphagie und thorakalen Schmerzen bei fester Kost 13 05.02.2016 ClaraUpdate2016_Fox_Funktionslabor Hochauflösende Manometrie mit Impedanz inklusiv Testmahlzeit Patientin mit Dyspepsie und rezidivierenden Erbrechen. Die dyspeptische Beschwerden können Rumination und / oder supra-gastrisches Rülpsen triggern 14 05.02.2016 ClaraUpdate2016_Fox_Funktionslabor Gastro-ösophageale Refluxerkrankung Therapierefraktäre Refluxbeschwerden Unzureichende Besserung unter PPI-Therapie Alginate: Gaviscon Fundoplikatio 15 05.02.2016 ClaraUpdate2016_Fox_Funktionslabor Ursache «Refluxsymptome» bei Patienten unter PPI-Therapie • Wichtige Minderheit von GERDPatienten (19-44%) berichten über inkomplette Beschwerdebesserung unter PPI Säurehemmer Hungin et al CGH 2013 • Nicht-saurer Reflux ist ein wichtiger Grund für persistierende Symptome – Viszerale Hypersensitivität – Volumenregurgitation – Supra-Ösophagealer Reflux Mainie et al. Clin Gastro Hep 2006 16 05.02.2016 ClaraUpdate2016_Fox_Funktionslabor N=148 Moderne Untersuchung von funktionellen unteren Magen-Darm-Beschwerden Symptome / Indikation Erste Untersuchung Zweite Untersuchung Blähungen, chronische Diarrhö, Laktose bzw. Laktulose H2- Ernährungsberatung mit formeller Vd.a. Ernährungsintoleranz Atemtest, Ausschlussdiät Ernährungstoleranztest (Laktulose Endoskopie mit Aspiration von H2 Atemtest mit Szintigraphie Duodenalsaft, Smartpill Transittest) Chronische Verstopfung / Anorektale Manometrie ± Stuhlentleerungsbeschwerden Defäkographie Fäkale Inkontinenz Anorektale Manometrie ± endoanale Ultraschall * Alarm Beschwerden! Endoskopische oder radiologische Untersuchungen ** Cave: Herzerkrankungen 17 05.02.2016 ClaraUpdate2016_Fox_Funktionslabor Kolontransitzeit Nahrungsmittel induzierte GI- Beschwerden pathophysiologische Mechanismen Nahrungsmittel Allergie (Hypersensitivität) Bioaktive chemische Nahrungsbestandteile Malabsorption und Fermentation von Nahrungsmitteln im Darm Gibson P. J Gastroenterol Hepatol. 2011 Apr;26 Suppl 3:128-31. Nahrungsintoleranz pathophysiologische Mechanismen Kolon a) FODMAPs wie Laktulose, Fruktose oder Laktose bei Laktase defizienz werden im Dünndarm schlecht resorbiert, gelangen in den Dickdarm b) Osmotische Aktivität führt zu WasserEinstrom in den Darm Dünndarm Wasser Einstrom = Durchfall c) FODMAPs werden fermentiert, führt zu schneller Gasproduktion Gasproduktion = Blähung Atemtests: auf den Spuren der Verdauung H2 Atemtests • Laktose (Laktase Intoleranz) • Glukose (Dünndarmüberwucherung) • Laktulose (Dünndarmüberwucherung) • Fruktose, Sorbit (nicht interpretierbar in klinischer Praxis) Kombiniert mit einer Transittest (Szintigraphie) und eine Aufzeichnung Patientenbeschwerden erhält man eine objektive Diagnose: • Dünndarmüberwucherung • Ernährungsintoleranz 21 05.02.2016 ClaraUpdate2016_Fox_Funktionslabor Beschwerden Alleine liefern Atemtests wenig nützliche Informationen Intoleranz Normal Hochauflösende Manometrie mit endoanalen Ultraschall Untersuchungsergebnisse bei einem gesunden Probanden und einer Patientin mit Stuhlinkontinenz bei St.n. spontaner Entbindung mit Verletzung und Riss der M. sphinkter ani externus. 22 05.02.2016 ClaraUpdate2016_Fox_Funktionslabor Bestimmung der rektalen Kapazität und Sensitivität mit der «Rapid Barostat Bag»-Technik Messungen «Rapid Barostat Bag» Technik • Rektale Kapazität @ 40mmHg • Normal 200-450ml • Rektale Sensibilität als % Füllung des Rektums • Erste Wahrnehmung (15-30%) • Stuhldrang (40-70%) Übergrösse • Diskomfort (>90%) «Barostat Bag» füllt Rektum 25 Patienten mit Stuhlinkontinenz mit unauffälliger Analsphinkterfunktion: • Kleine Rektalkapazität (n=17) • Rektale Hypo- (n=10) oder Hypersensibilität (n=4) Viele andere Patienten hatten anal und rektale Pathologie kombiniert Ein modernes Funktionslabor «From top to tail» 24 05.02.2016 ClaraUpdate2016_Fox_Funktionslabor Bauchzentrum: St. Claraspital • Individuelle Therapie aufgrund einer objektiven Beurteilung Neurostimulation Chirurgie Änderung Lebenstil Prokinetika Psychologie Physiotherapie
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