Antrag Kundenkarte für Schüler und

Antrag auf Ausstellung einer Kundenkarte
im Schüler- und Ausbildungsverkehr
❒ Für Fahrten zur Schule/Berufsschule ❒ Für Fahrten zum Ausbildungsort
Bitte in Druckbuchstaben und vollständig ausfüllen. | Hinweise zum Antrag siehe Rückseite.
Persönliche Angaben der Karteninhaberin/des Karteninhabers
Name
Vorname
Straße, Haus-Nr.
PLZ, Ort
Tel.-Nr.*
Geb.-Datum
Nebenwohnsitz
Straße, Haus-Nr.
PLZ, Ort
Tel.-Nr.*
* freiwillige Angaben, wichtig bei Rückfragen
Angaben zur Schule/Berufsschule
Name
Straße, Haus-Nr.
PLZ, Ort
Fahrweg zur Schule/Berufsschule
Ggf. abweichender Rückweg
Ort, Einstiegshaltestelle
Linien-Nr.
Ort, Einstiegshaltestelle
Linien-Nr.
Ort, Umstiegshaltestelle
Linien-Nr.
RW**
Ort, Umstiegshaltestelle
Linien-Nr.
RW**
Ort, Umstiegshaltestelle
Linien-Nr.
RW**
Ort, Umstiegshaltestelle
Linien-Nr.
RW**
Ort, Ausstiegshaltestelle
Linien-Nr.
RW**
Ort, Ausstiegshaltestelle
Linien-Nr.
RW**
** Eintrag vom Verkehrsunternehmen
Angaben zum Ausbildungsbetrieb/tatsächlicher Ausbildungsort (für Azubi/Praktikanten)
Name
PLZ, Ort
Straße, Haus-Nr.
VV.011- 3/06 (Hochstift)
Fahrweg zum Ausbildungsort
Ggf. abweichender Rückweg
Ort, Einstiegshaltestelle
Linien-Nr.
Ort, Einstiegshaltestelle
Linien-Nr.
Ort, Umstiegshaltestelle
Linien-Nr.
RW**
Ort, Umstiegshaltestelle
Linien-Nr.
RW**
Ort, Umstiegshaltestelle
Linien-Nr.
RW**
Ort, Umstiegshaltestelle
Linien-Nr.
RW**
Ort, Ausstiegshaltestelle
Linien-Nr.
RW**
Ort, Ausstiegshaltestelle
Linien-Nr.
RW**
** Eintrag vom Verkehrsunternehmen
Nur für Kundenkarten für das Stadtgebiet Paderborn muss ein Lichtbild beigefügt werden.
Ort, Datum
Unterschrift des Bestellers bzw. des gesetzlichen Vertreters
Name, Vorname des Schülers/Auszubildenden
Bestätigung der Schule/Berufsschule *
Wir bestätigen, dass der genannte Schüler unsere Lehranstalt voraussichtlich bis ___________________________________ besucht.
(Antragsberechtigt sind die Personen gemäß Auszug aus den Tarifbestimmungen Punkt 1 bis 2h.)
Ort, Datum
Unterschrift und Stempel der Einrichtung
Bestätigung des Ausbildungsbetriebes bzw. Trägers des sozialen Dienstes *
Der umstehend genannte Auszubildende besucht voraussichtlich bis ___________________________________
❒ unsere Ausbildungsstätte ❒ unsere Einrichtung als Träger des Sozialen Dienstes.
(Antragsberechtigt sind Personen gemäß Auszug aus den Tarifbestimmungen Punkt 1 bis 2h.)
Ort, Datum
Unterschrift und Stempel der Einrichtung
* Antragsberechtigt nach § 45 a des PBefG ist gemäß Auszug aus den Tarifbestimmungen 3.2 des Hochstift-Tarifs:
1
2a
2b
2c
2d
2e
2f
2g
2h
Schulpflichtige Personen bis einschließlich 14 Jahre.
Schüler und Studenten öffentlicher, staatlich genehmigter oder staatlich anerkannter privater allgemeinbildender Schulen, berufsbildender
Schulen, Einrichtungen des zweiten Bildungsweges, Hochschulen, Akademien mit Ausnahme der Verwaltungsakademien, Volkshochschulen,
Landvolkshochschulen.
Personen, die private Schulen oder sonstige Bildungseinrichtungen … besuchen … sofern sie aufgrund des Besuchs dieser Schulen von der
Berufsschulpflicht befreit sind oder sofern der Besuch … nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz förderungsfähig ist.
Personen, die ... Kurse zum nachträglichen Erwerb des Hauptschul- oder Realschulabschlusses besuchen.
Personen, die in einem Berufsausbildungsverhältnis ... stehen, sowie Personen, die ... in einer Einrichtung des § 40 Abs. 3 des
Berufsbildungsgesetzes, § 37 Abs. 3 der Handwerksordnung ausgebildet werden.
Personen, die einen staatlich anerkannten Berufsvorbereitungslehrgang besuchen.
Praktikanten und Volontäre, sofern die Ableistung … vor, während oder im Anschluss … an eine staatlich geregelte Ausbildung oder ein
Studium … vorgesehen ist.
Beamtenanwärter des einfachen und mittleren Dienstes sowie ... Personen, die ... die Qualifikation erst erwerben …
Teilnehmer an einem freiwilligen sozialen/ökologischen Jahr oder vergleichbaren sozialen Diensten.
Einträge vom Verkehrsunternehmen
Preisstufe:
von Tarifgebiet:
Kundenkarten-Nr.:
bis Tarifgebiet:
Kundenkarte gültig bis:
über Tarifgebiet:
Ausstellungsdatum:
über Tarifgebiet:
Verkehrsunternehmen:
Datum und Unterschrift/Stempel des Verkehrsunternehmens/Service Centers
Bestellung von Schülermonatskarten im Abonnement
Senden Sie mir bitte ab dem 1. _______________________________________________ 20__________________ regelmäßig Schülermonatswertmarken zu.
Monat
Jahr
Unterschrift des Bestellers bzw. dessen gesetzlichen Vertreters
Ort, Datum
Einzugsermächtigung
Hiermit ermächtige ich die VPH, die Beträge für Schülermonatswertmarken jeweils im Voraus zu Lasten folgenden Kontos einzuziehen:
Kreditinstitut
Bankleitzahl
Name, Vorname des Kontoinhabers
Postleitzahl
Straße, Haus-Nr.
Datum
Kontonummer
Ort
Unterschrift des Kontoinhabers
Hinweise zum Antrag
1. Zum Lösen von Monatstickets im Schüler- u. Ausbildungsverkehr ist die Ausstellung einer Kundenkarte erforderlich.
2. Nach Ablauf der Gültigkeit der Kundenkarte und/oder bei Änderung des Fahrweges ist ein neuer Antrag zu stellen.
3. Alle Angaben diese Antrages werden unter Berücksichtigung des Datenschutzes elektronisch gespeichert.
Bitte den Antrag vollständig ausgefüllt bei der VPH oder bei einem der Verkehrsunternehmen abgeben.
Sollten diese für Sie nicht erreichbar sein, senden Sie ihn an folgende Adresse:
Verkehrs-Servicegesellschaft Paderborn/Höxter mbH, Bahnhofstraße 17, 33102 Paderborn

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