Bestellschein für das FlashTicket plus und FlashTicket für Schülerinnen und Schüler des Schulträgers Kreis Coesfeld Vom Verkehrsunternehmen auszufüllen Eingangsstempel: Bei Fragen zum FlashTicket plus bzw. FlashTicket telefonisch unter: 02553 9338-23 Anmerkungen: per E-Mail: [email protected] Rückgabe des Bestellscheins: Abgabe NUR im Schulbüro Sachbearbeiter: Schülerdaten/Fahrgast Vom Schulträger auszufüllen (Bitte in Blockbuchstaben leserlich ausfüllen) Name Vorname Straße, Hausnummer FlashTicket plus FlashTicket Schülerinnen/Schüler mit Anspruch auf Übernahme von Schülerfahrtkosten lt. SchfkVO Schülerinnen/Schüler ohne Anspruch Schule: Geburtsdatum Pictorius OvNB RvW, Dülmen RvW, Lüdinghausen Adresszusatz (falls notwendig) Anspruchsberechtigt nach der SchfkVO NRW: männlich PLZ weiblich Wohnort Klassenbezeichnung Schule endet voraussichtlich Für Rückfragen bitte Telefonummer oder E-Mail Adresse angeben: Datum, Stempel und Unterschrift des Schulträgers Einstiegshaltestelle Bestellung des FlashTicket plus bzw. FlashTicket ab: / Gemeinde / Ortsteil des Einstiegs Netz Münsterland (VGM) 2 0 1 5 (Monat des 1. Schultages) Netz Übergang Münsterland/Ruhr-Lippe (VGM/VRL) Zu leistender Eigenanteil Der monatlich zu leistende Eigenanteil ergibt sich aus dem Alter des Antragstellers bzw. aus der Anzahl der am Flash Ticket plus teilnehmenden anspruchsberechtigten minderjährigen Geschwister. Dieser Zusatznutzen ist im FlashTicket nicht enthalten. Der Eigenanteil liegt hier bei jedem Antragsteller bei 10,00 €/Monat. Volljährige(r) Schüler(in) 1. minderjähriges Kind 2. minderjähriges Kind 10,00 €/Monat 10,00 €/Monat 5,00 €/Monat Anmerkung: Bei Änderungen der Tarifbestimmungen kann es zur Erhöhung oder Verringerungen des Eigenanteils kommen. jedes weitere minderjährige Kind 0,00 €/Monat Über eine Erhöhung des monatlich zu leistenden Eigenanteils des FlashTicket plus/FlashTicket zum 01.08.2015 von 10,00 €/Monat auf 10,50 €/Monat bzw. von 5,00 €/Monat auf 5,25 €/Monat wird im 1. Halbjahr des Schuljahres 2015 entschieden. Gleichzeitig nehmen unten aufgeführte Geschwister das FlashTicket plus in Anspruch: Geburtsdatum Name Vorname Kundennummer Name Vorname Kundennummer Bei abweichenden Namen der Geschwisterkinder bitte geeigneten Nachweis beifügen (z. B. Bescheinigung über das Sorgerecht, Kopie aus dem Familienstammbuch). Wenn das FlashTicket plus von einem anderem Verkehrsunternehmern bezogen wird, bitte geeigneten Nachweis beifügen. Auch in der Freizeit mobil Das FlashTicket plus ist ein persönliches MonatsTicket im Abonnement und gilt für Schul- und Freizeitfahrten, das FlashTicket gilt nur für Freizeitfahrten im Netz Münsterland: Kreise Coesfeld, Borken, Steinfurt, Warendorf und in den Städten Münster und Hamm oder im Netz Übergang Münsterland/Ruhr-Lippe: Kreise Coesfeld, Soest, Unna, Warendorf und in den Städten Münster und Hamm. Das Abonnement gilt für 12 aufeinanderfolgende Kalendermonate. Wenn es nicht gekündigt wird, verlängert es sich jeweils um einen weiteren Kalendermonat. Das FlashTicket/plus wird nur für den nachgewiesenen Berechtigungszeitraum ausgestellt. Das Abonnement kann bis zum 15. des Monats zum Monatsende schriftlich gegenüber dem Verkehrsunternehmen gekündigt werden. Wird das Abonnement vor Ablauf der 12-Monats-Frist des Vertrages gekündigt, so wird eine pauschale Bearbeitungsgebühr von 20,00 € erhoben. Wenn Sie Ihr Ticket verlieren, ist dies dem Verkehrsunternehmen unverzüglich schriftlich mitzuteilen. Der Fahrgast erhält gegen eine Bearbeitungsgebühr eine Ersatzfahrkarte (für jeden ungenutzten Monat fallen beim FlashTicket plus 6,00 €/ FlashTicket 3,00 € an). Die detaillierten Tarifbestimmungen finden Sie unter www.muensterland-tarif.de (Rubrik "Über uns"). Kontoinhaber/Vertragspartner Wir verwenden Ihre Daten ausschließlich zur Erfüllung dieses Vertrages im Rahmen datenschutzrechtlicher Bestimmungen und für eigene Informationszwecke. Eine Weitergabe an Dritte für Werbezwecke oder Ähnliches erfolgt nicht. Anerkennung/Widerruf: Ich erkenne die Tarifbestimmungen für den Münsterland-Tarif an und nehme zur Kenntnis, dass ich meine Bestellung binnen 14 Tagen schriftlich widerrufen kann. Das Informationsblatt "Schülerfahrkosten" habe ich gelesen. Ich erfülle die Voraussetzungen und erkenne die Bedingungen an. Datum, Unterschrift des Bestellers Datum, Unterschrift des gesetzlichen Vertreters (erforderlich bei Minderjährigen) Angaben zum gesetzlichen Vertreter (erforderlich, wenn Besteller unter 18 Jahren) Name, Vorname des gesetzlichen Vertreters Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort Anschrift des gesetzlichen Vertreters (falls abweichend) SEPA-Lastschriftmandat Gläubiger-Identifikationsnummer DE 30 ZZZ 000 0054 9807 männlich Name, Vorname des Kontoinhabers weiblich Geburtsdatum PLZ Straße, Hausnummer Adresszusatz (falls notwendig) Wohnort Name des Kreditinstitutes D E IBAN BIC Mit meiner Unterschrift ermächtige ich die Veelker GmbH & Co. KG, Am Langenhorster Bahnhof 24, 48607 Ochtrup, Zahlungen von meinem Konto mittels SEPA-Lastschrift einzuziehen. Dies schließt eine Erhöhung oder Verringerung der Einzugsbeträge bei Änderung des Geltungsbereiches der Karten oder bei Tarifänderungen sowie ggf. nachzuzahlende Beträge inklusive Gebühren gemäß geltender Tarifbestimmungen ein. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Veelker GmbH & Co. KG mit der Gläubiger-ID DE 30 ZZZ 000 0054 9807 auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Ort, Datum Unterschrift des Kontoinhabers Stand: 02/2015