Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Bedeutung und Wichtigkeit einer korrekten Diagnostik Knut Kröger Klinik für Gefäßmedizin HELIOS Klinikum Krefeld Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Die Kunst der Wundbehandlung besteht in der richtigen Diagnostik und Therapie! Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Jede Wundheilungsstörung hat eine Ursache, die es zu ergründen gilt! Allgemein bekannte und häufige Ursachen sind - die chronisch venöse Insuffizienz (CVI) - die periphere arterielle Durchblutungsstörung (PAVK). - das diabetische Fußsyndrom (DFS) Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Jede Wundheilungsstörung hat eine Ursache, die es zu ergründen gilt! Allgemein bekannte und häufige Ursachen sind - die chronisch venöse Insuffizienz (CVI) - die periphere arterielle Durchblutungsstörung (PAVK). - das diabetische Fußsyndrom (DFS) Aber wann ist die CVI, die PAVK und das DFS wirklich die Ursache der Wundheilungsstörung und wann nicht? Was verhindert oder hindert die Heilung? Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? 1. Bei der PAVK muß die Frage lauten: - Wie schlecht ist denn die arterielle Perfusion? 2. Bei der CVI muß die Fragen lauten: - Wie ausgeprägt ist die denn CVI? 3. Bei dem DFS muß die Fragen lauten: - Wie ausgeprägt ist das DFS? Wo liegen die Grenzwerte, die eine Heilung unmöglich machen? Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Klinische Einteilung der PAVK Fontaine Rutherford Klaudikatio Stadium Symptome Ischämie kritische Kategorie Symptome I asymptomatisch 0 0 asymptomatisch II a milde Klaudikatio I 1 milde Klaudikatio II b mäßige-schwere Klaudikatio I 2 mäßige Klaudikatio I 3 schwere Klaudikatio II 4 Ischämie, Ruheschmerz III 5 „Minor“ Gewebeverlust IV 6 „Major“ Gewebeverlust III Chronisch Grad IV Ischämie, Ruheschmerz Ulzeration /Gangrän Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? TASC II, 2007 Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Knöchel-Arm-Index / Ankle-Brachial-Index (ABI) A. tibialis anterior = A. dorsalis pedis A. fibularis A. tibialis posterior 125/75 125/75 140/65 ABI= höchster systolischer Knöcheldruck ----------------------------------------------------systolischer Systemdruck Rechts: ABI = 130 90 Links: ABI = 130 ----125 90 ----125 = 1,04 = 0,72 Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Prävalenz der PAVK (ABI-Bestimmung) Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? V. a. PAVK • • • • Bekannte KHK Risikofaktoren der Atherosklerose Fortgeschrittenes Alter Beschwerden mit den Beinen ABI ≤ 0,9 • PAVK bestätigt ABI-Bestimmung ABI 0,91 - 1,4 ABI > 1,40 • PAVK nicht ausgeschlossen • Belastungstest + ABI • Bildgebung • PAVK nicht ausgeschlossen • Zehendruckmessung • Bildgebung Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Klinische Einteilung der PAVK Fontaine Rutherford Klaudikatio Stadium Symptome Ischämie kritische Kategorie Symptome I asymptomatisch 0 0 asymptomatisch II a milde Klaudikatio I 1 milde Klaudikatio II b mäßige-schwere Klaudikatio I 2 mäßige Klaudikatio I 3 schwere Klaudikatio II 4 Ischämie, Ruheschmerz III 5 „Minor“ Gewebeverlust IV 6 „Major“ Gewebeverlust III Chronisch Grad IV Ischämie, Ruheschmerz Ulzeration /Gangrän Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Chronisch kritische Ischämie • Definitionen: - Der Begriff chronisch kritische Ischämie soll für Patienten mit chronischem Ruheschmerz, Ulzerationen oder Gangrän benutzt werden, die durch eine nachgewiesene PAVK verursacht werden (Grad CEmpfehlung laut TASC II, 2007) • Zur Verifizierung des Schweregrades der PAVK sollte - der absolute Knöchelarteriendruck < 50-70 mmHg oder - der absolute Zehenarteriendruck < 30-50 mmHg oder - der transkutane Sauerstoffpartialdruck < 30-50 mmHg liegen Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? V. a. chronisch kritische Ischämie • Ruheschmerz • Ulkus • Gangrän • Knöchel-Druck-Bestimmung <70 mmHg • Zehen-Druck-Bestimmung <50 mmHg • TCPO2-Bestimmung <30 mmHg Optimale Bildgebung anstreben • Farbduplexsonographie (als Suchmethode) • MR-Angio (Abklärung proximaler Gefäßläsionen) • i.a. DSA (Abklärung distaler Gefäßläsionen und distaler Gefäßanschlüsse für Rekanalisationen) Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Abbildung 12.1 Korrelation des TcPO2 und ABI in liegender Position. Darstellung der Absolutwerte sowie Mittelwerte und Standardabweichung. Nicht lineare Regressionsanalyse zwischen TcPO2 und ABI. Modifiziert nach [21]. Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? 1. Bei der PAVK muß die Frage lauten: - Wie schlecht ist denn die arterielle Perfusion? 2. Bei der CVI muß die Fragen lauten: - Wie ausgeprägt ist die denn CVI? 3. Bei dem DFS muß die Fragen lauten: - Wie ausgeprägt ist das DFS? Wo liegen die Grenzwerte, die eine Heilung unmöglich machen? Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Ulcus Cruris Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Arterielle Verschlusskrankheit Vaskulitis Primäre Dermatose Neoplasie Infektionskrankheit Häufigkeit Differentialdiagnosen: Venenerkrankung Hämatologische Erkrankung Metabolische Erkrankung Genetische Erkrankung Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Genese Anzahl (%) Quelle: J. Dissemond Essen1 Niedergelassene2 DGfW3 Experten4 U. c. venosum 57,2 66,1 47,6 43,8 50% U. c. mixtum 14,7 8,5 16,0 18,8 U. c. arteriosum 3,7 9,1 20,1 14,2 15% 15% Vaskulitis 13,3 2,2 3,7 5,7 Exogene Faktoren 0,9 5,1 5,2 3,4 P. gangraenosum 2,0 0,8 1,5 2,9 Infektionen 2,3 2,1 1,2 4,6 Neoplasien 0,6 0,7 0,9 1,6 Medikamente 1,1 0,3 0,6 1,1 Kalziphylaxie 0,9 0,1 0,5 1,4 Andere Genese 3,4 2,8 0,6 1,2 Unklare Genese 0 2,1 2,3 2,8 80% 20% Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? V. Poplitea am sitzenden Patienten Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Tiefes Venensystem Oberflächliches Venensystem Tiefes Venensyst Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Chronische Veneninsuffizienz (CVI) Definition: Die chronisch venöse Insuffizienz ist eine Mikrozirkulationsstörung der Gefäße infolge einer venösen Abflussbehinderung. Folge sind Haut- und Gewebeveränderung mit der schwierigsten Komplikation der venösen Ulzeration. Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Risikofaktoren und Ursachen - Varikosis (Phlebitis) - Tiefe Beinvenenthrombose - Angeborene Angiodysplasie - Venöse Rückflussstörung (Adipositas, stehende Tätigkeit) Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Risikofaktoren und Ursachen - Varikosis (Phlebitis) - Tiefe Beinvenenthrombose Stört den venösen Abfluss - Angeborene Angiodysplasie - Venöse Rückflussstörung Erhöhter venöser Druck (Adipositas, stehende Tätigkeit) Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Beurteilung der venösen Pumpfunktion mittels Lichtreflexrheographie Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Beurteilung der venösen Pumpfunktion mittels Lichtreflexrheographie Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Lichtreflexrheographie und Phlebodynamometrie mm Hg 90 P1 P3 70 50 P2 P2 30 t2t2 10 0 25 50 75 100 125 150 sec. Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Kapillardichte und Sauerstoffpartialdruck in der Haut Nach M. Jünger et al. 2000, Microangiopathy in CVI O2-Mangel tc PO2,krit. Atrophie Ulkus Rand Hyperpigmentierung Gesunde Haut Blanche Gewebe verhärtung Ödem 32 Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Seitenastvarikosis Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Dermatolipofasziosklerose Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Ulkustherapie ESCHAR-Studie: Therapie der venösen Hypertension 500 konsekutive Patienten - Gruppe A: mehrschichtiger Kompressionsverband 1x pro Woche, dann Klasse II, AD - Gruppe B: mehrschichtiger Kompressionsverband 1x pro Woche, dann Klasse II, AD + Operation insuffizienter oberflächlichen Venen Barwell et al., Lancet 2004 Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? ESCHAR-Studie Komp. n = 242 Komp. + OP n = 258 Alter (Jahren) 60 - 79 60 - 80 Männer 44 % 40 % Ulkusdurchmesser (cm) 1-4 1-5 Ulkusalter (Monate) 3 - 11 3 -11 Z.n. TVT 10 % 8% Rheumatoide Arthritis 4% 4% Diabetes mellitus 10 % 5% Reflux in Poplitealvene 37 % 38 % Barwell et al., Lancet 2004 Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Barwell et al., Lancet 2004 Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Barwell et al., Lancet 2004 Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Ulcus cruris vor und nach Entstauung Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? 1. Bei der PAVK muß die Frage lauten: - Wie schlecht ist denn die arterielle Perfusion? 2. Bei der CVI muß die Fragen lauten: - Wie ausgeprägt ist die denn CVI? 3. Bei dem DFS muß die Fragen lauten: - Wie ausgeprägt ist das DFS? Wo liegen die Grenzwerte, die eine Heilung unmöglich machen? Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Druckulceration an der Ferse Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Formen der diabetischen Polyneuropathie • symmetrische, sensible Polyneuropathie an den Zehen beginnend, Empfindungsverlust, - störung, in Ruhe zunehmend • motorische Neuropathie (MNP) Störung der kleinen Fußmuskeln (Krallenzehen) • autonome Neuropathie (ANP) endogene Sympathektomie (kein Fußschweiß, trocken, schuppig, warm, gerötet) Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Stimmgabel Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Semmes Weinstein Filament Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Diabetische Mikroangiopathie am Fuß: Die Besonderheit der diabetischen Mikroangiopathie am Fuß ist, dass dort die vaskulären Autoregulationsmechanismen, die zu Kompensation der lokalen Druckbelastung notwendig sind, verloren gehen und gleichzeitig die diabetische Neuropathie zur Veränderung der Fußstatik führt. Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Definition der diabetischen Mikroangiopathie 1. Es liegt eine verdickte Basalmembran vor ! 2. In dem Umfeld sklerosierter Basalmembranen ist die Anzahl papillärer Kapillaren reduziert ! 3. Die vaskulären Autoregulationsmechanismen gehen verloren ! (sekretorische Funktion des Endothels, neurovaskuläre Regulation) 4. Daraus erfolgt ein hohes nicht nutritives Shuntvolumen ! Folge: Diese Störungen führen dazu, dass die Mikrozirkulation sich den verschiedenen Belastungsbedingungen des Fußes nicht adäquat anpassen kann und es zur lokalen Ischämie kommt. Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Wo liegen die Grenzwerte, die eine Heilung unmöglich machen? - PAVK und Sauerstoffmangel (Hypoxie) • Zur Verifizierung des Schweregrades der PAVK sollte - der absolute Knöchelarteriendruck < 50-70 mmHg oder - der absolute Zehenarteriendruck < 30-50 mmHg oder - der transkutane Sauerstoffpartialdruck < 30-50 mmHg liegen Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Wo liegen die Grenzwerte, die eine Heilung unmöglich machen? - CVI und Mikrozirkulationsstörung (Hypoxie) • Zuverlässige Grenzwerte gibt es nicht! Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Wo liegen die Grenzwerte, die eine Heilung unmöglich machen? - DFS und Mikrozirkulationsstörung (Hypoxie) • Zuverlässige Grenzwerte gibt es nicht! Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? “Ohne Diagnose keine kausale Therapie” heißt 1. Gibt es eine Diagnose und kann man die Ursache der Wunde behandeln? PAVK CVI DFS Dekubitus Vaskulitis - Revaskularisation - Kompression - Entlastung - Entlastung - Immunsupression Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? “Ohne Diagnose keine kausale Therapie” heißt 2. Wurde auch an alle anderen Ursachen gedacht, die die Wundheilung verhindern? z.B. Dekubitus - PAVK - Diabetes - Mangelernährung - Immunsupression Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? “Ohne Diagnose keine kausale Therapie” heißt 3. Die Diagnose sagt nicht über das familiäre Umfeld des Patienten, die Adhärenz und individuale Lebensweisen. Hier kommt den Pflegenden und den Wundexperten eine große Bedeutung zu, sonst ist auch die beste Diagnose nicht ausreichend. Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Düsseldorf 2015 Ohne Diagnose keine kausale Therapie ! ? Düsseldorf 2015
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