Stadtverwaltung Mainz Landeshauptstadt Mainz 30- Rechts- und Ordnungsamt Abteilung 30.03- Waffen- und Sprengstoffwesen Antrag auf Erteilung eines Kleinen Waffenscheins § 10 Abs. 4 S. 4 WaffG Herr Haag / Herr Martens Kaiserstr. 3 – 5, 55116 Mainz Tel. 06131/12-2409 oder 12-2414 Fax: 06131/12-3010 [email protected] [email protected] Aktenzeichen.: 32 23 01 Eingangsstempel des Sachbearbeiters I. Angaben zur Person des/der Antragstellers/in Familienname (ggfls. auch Geburtsname) Geburtsdatum Vorname (Rufname unterstreichen) Geburtsort Staatsangehörigkeit Straße | Hausnummer PLZ Ort freiwillige Angaben (Tel.-Nr.) II. Angaben zur Zuverlässigkeit und persönlichen Eignung Ich bin nicht vorbestraft rechtskräftig wegen folgender Straftaten verurteilt Mitglied in einem unanfechtbar verbotenen Verein Mitglied in einer Partei, deren Verfassungswidrigkeit festgestellt wurde innerhalb der letzten fünf Jahre mehr als einmal wegen Gewalttätigkeit in polizeilichem Präventivgewahrsam gewesen in meiner Geschäftsfähigkeit beschränkt oder geschäftsunfähig abhängig von Alkohol oder anderen berauschenden Mitteln psychisch krank oder debil III. Ich besitze folgende waffenrechtliche Erlaubnis bisher keine die unten aufgeführte IV. Ich besitze Art der Waffe keine folgende Schusswaffen und Munition Kaliber Hersteller Typ, Modell Herst.-Nr.: Ort | Datum Unterschrift Formularnummer: 30_0003 | Stand: 01.2016 Seite 1 | 1
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